高血圧症薬物療法の変遷

目次
　１．はじめに
　２．降圧薬の分類（本邦発売順）
　３．１９９５年９月処方の降圧薬
　４．２００４年９月処方の降圧薬
　５．９５年と０４年の処方降圧薬の比較
　６．各国高血圧管理ガイドライン
　７．今日の治療指針にみる３４年間の降圧療法の変遷
　８．まとめ

１．はじめに

開業２０年を記念するアカデミックなまとめとして、２０年間の紹介患者の分析を行い、それを学会発表した後、学会誌に「内科開業２０年間における紹介患者の分析」のタイトルで投稿しました。開業３１年の記念として、もちろん、その後１１年間の紹介患者データを加えて分析をする予定ではいますが、これには新しい視点がなく、焼き直しの感じは否めません。

そこで、今回は過去に診療を行ってきた疾患の中で、代表的なものについて、３１年間の変遷をまとめてみようと考えました。今から２０年前の１９８４年に当院の年間疾病統計をレセプトコンピュータから取り出し分析したことがあります。その中で、一番多い疾患は急性上気道炎で月平均２４５件でしたが、その次は高血圧症で１３０件、あとは、慢性胃炎の１２０件、急性気管枝炎の１１１件、慢性肝炎の５４件と続きます。

そこで、慢性疾患として最も診療件数の多い「高血圧症」を３１年間の診療の代表疾患に選びました。そして高血圧症の薬物治療に的を絞り、その変遷をまとめてみようと考えました。今から約１０年前に、二つの大手製薬メーカーの営業所で「内科医院での高血圧症の薬物療法」というテーマの講演を行ったことがあり、その時にまとめた９５年９月分の降圧薬の処方データが残っています。これと本年（０４年）９月分の降圧薬処方データと比較することで、降圧療法の変遷を具体的に検討することができます。

また、私は開業する２年前から「今日の治療指針」を購入して診療の参考にしてきました。１９９１年にＣＤ−ＲＯＭ版が出るまでは隔年で、それ以降は毎年購入し、それを全て所持しています。毎年ほぼ同じ基準で刊行されてきたこの「今日の治療指針」で取り上げられた降圧薬を調べることで、わが国の標準的降圧療法の変遷を知ることができます。このような資料は恐らく誰もお持ちにならないでしょう。

降圧薬の分類についても、そのグループの最初の薬剤がわが国で発売された順に番号を付けて並べました。このような並べ方も余り見かけませんが、降圧薬の変遷を調べるには、こちらの方が分かり易く便利です。

２．降圧薬の分類（本邦発売順）

高血圧症の治療薬を本邦での発売順に並べてみると、下記のようになります。末梢性交感神経抑制薬のレセルピンと血管拡張薬のアプレゾリンが発売されたのは１９５４年、私が医学部に入学する前年でした。１９６０年代の降圧薬の主流であったサイアザイド系利尿薬の中で、最初に登場したのがダイクロトライドです。これが発売された１９５８年は医学部学生で、栄養学の須田教授が「製薬会社の宣伝に乗せられて、この薬の薬理を知らずに使っていると、低カリウム血症になる」とその発生メカニズムを解説し、警告されたのを思い出します。

アルドメット以降現在使われている降圧薬のすべては、私が医師となってから発売されたものばかりです。４．交感神経末端遮断薬のイスメリンを除いては、開業してからすべてのタイプの降圧薬を使ってきました。そういうわけで、私の世代の医師は、ほとんどの降圧薬を経験することができました。

　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン　　　　１９５４年
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン　　　１９５４年
　３．サイアザイド系利尿薬　ダイクロトライド　１９５８年
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン　　　　１９６０年
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット　　　１９６２年
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ　　１９６３年
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス　　　　１９６５年
　８．β遮断薬　　　　　　　インデラル　　　　１９６６年
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ヘルベッサー　　　１９７４年
　　　Ｃａ拮抗薬　　　　　　アダラート　　　　１９７５年
１０．α遮断薬　　　　　　　ミニプレス　　　　１９８１年
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　カプトリル　　　　１９８２年
　　　ＡＣＥ阻害薬　　　　　レニベース　　　　１９８６年
１２．ＡII受容体拮抗薬　　　ニューロタン　　　１９９８年

３．１９９５年９月処方の降圧薬

このデータは９５年１０月１９日に藤沢薬品工業の営業所で「内科医院での高血圧症の薬物療法」というテーマの講演を行った時に作ったものです。大学や病院の先生の講義だけでなく、開業医師の降圧治療の実際を知りたい、という要望から実現したのでした。

　　　　薬剤名　　　　　　　　　１日量　　　月使用量　月投薬人数　　同左比率
　３．サイアザイド系利尿薬　　　　　　　　　　　　　　（１８人）　　４．４％
　　　　フルイトラン　２mg　　　　１Ｔ　　　　３２２Ｔ　　１２人　　　　　　　
　　　　ナトリックス　１mg　　　　１Ｔ　　　　１５４Ｔ　　　６人　　　　　　　

　５．中枢性交感神経抑制薬　　　　　　　　　　　　　　　（５人）　　１．２％
　　　　ワイテンス　２mg　　　　　２Ｔ　　　　２６６Ｔ　　　５人　　　　　　　

　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　　　　　　　　　　　　　　（３７人）　　９．０％
　　　　アルダクトンＡ　２５mg　　１Ｔ　　　１０３２Ｔ　　３７人　　　　　　　

　７．ループ系利尿薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　（３人）　　０．７％
　　　　ラシックス　４０mg　　　　１Ｔ　　　　　７９Ｔ　　　３人　　　　　　　

　８．β遮断薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （５５人）　１３．３％
　　　　アプロバ−ル　２５mg　　　３Ｃ　　　　８４２Ｃ　　１０人　　　　　　　
　　　　インデラル　　２０mg　　　３Ｔ　　　　　４２Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　ベ−タ−プレッシン１０mg　２Ｔ　　　　　８４Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　ナディック　３０mg　　　　１Ｔ　　　　５６６Ｔ　　２０人　　　　　　　
　　　　セロケン　４０mg　　　　　３Ｔ　　　　２８０Ｔ　　　３人　　　　　　　
　　　　テノ−ミン　５０mg　　　　１Ｔ　　　　３７８Ｔ　　１４人　　　　　　　
　　　　アルマ−ル　１０mg　　　　２Ｔ　　　　２２４Ｔ　　　４人　　　　　　　
　　　　ア−チスト　２０mg　　　　１Ｔ　　　　　２８Ｔ　　　１人　　　　　　　

　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１５２人）　３６．９％
　　　　アダラート　１０mg　　　　３Ｃ　　　　１４６Ｃ　　　２人　　　　　　　
　　　　アダラートＬ　１０mg　　　２Ｔ　　　　１１２Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　アダラ−トＬ　２０mg　　　２Ｔ　　　　６７２Ｔ　　１２人　　　　　　　
　　　　バイミカード　５mg　　　　１Ｔ　　　　２３８Ｔ　　　９人　　　　　　　
　　　　バイロテンシン　１０mg　　１Ｔ　　　　５４６Ｔ　　２０人　　　　　　　
　　　　ニバジール　４mg　　　　　２Ｔ　　　　４６２Ｔ　　　８人　　　　　　　
　　　　コニール　４mg　　　　　　１Ｔ　　　　８３３Ｔ　　３０人　　　　　　　
　　　　アムロジン　５mg　　　　　１Ｔ　　　　６８６Ｔ　　２５人　　　　　　　
　　　　ペルジピン　２０mg　　　　３Ｔ　　　２７７２Ｔ　　３３人　　　　　　　
　　　　ペルジピンＬＡ　４０mg　　２Ｔ　　　　　８４Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　ヘルベッサ−　３０mg　　　３Ｔ　　　　６７２Ｔ　　　８人　　　　　　　
　　　　ヘルベッサ−Ｒ　１００mg　１Ｃ　　　　　２８Ｃ　　　１人　　　　　　　

１０．α遮断薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （１０７人）　２６．０％
　　　　ミニプレス　１mg　　　　　１Ｔ　　　　　２８Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　カルデナリン　１mg　　　　１Ｔ　　　２９６８Ｔ　１０６人　　　　　　　

１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　（３５人）　　８．５％
　　　　レニベース　５mg　　　　　１Ｔ　　　　７９８Ｔ　　２９人　　　　　　　
　　　　チバセン　５mg　　　　　　１Ｔ　　　　　２８Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　タナトリル　５mg　　　　　１Ｔ　　　　１４０Ｔ　　　５人　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　延投薬　人数　合計（４１２名）　１００．０％
　　　　　　　全患者数：１０４０名 　高血圧症患者数：３１０名　　（２９．８％）
　　　　　　　　　　　　　　　　高血圧症患者１人当りの降圧薬の種類　１．３剤

図１．１９９５年９月処方の降圧薬

１９９５年９月の全患者数は１０４０名で、そのうち高血圧症の患者は３１０名でした。これは全患者の約３０％を占めます。また、高血圧症の患者一人当たりの降圧薬の種類は１.３剤でした。

降圧薬の種類を大別すると、図１のように、９.Ｃａ拮抗薬が最も多く３６.９％、次いで１０.α遮断薬の２６.０％、８.β遮断薬の１３.３％、６.Ｋ保持性利尿薬の９.０％、１１.ＡＣＥ阻害薬の８.５％、３.サイアザイド系利尿薬の４．４％と続きます。

Ｃａ拮抗薬は降圧作用が強い反面、顔面紅潮や頭痛の副作用もかなりあり、使い難い場合がありました。ペルジピンの処方が多いのは、降圧作用がマイルドで血圧を下げ過ぎないこと、フラッシングなどの副作用が少ないことによります。しかし、コニールが発売されると、十分な降圧作用があるのに副作用が非常に少なく、１日１回の服用なのでコンプライアンスが良いため、こちらへの処方が増えて行きました。そして、９３年にアムロジン（ノルバスク）が発売されると、副作用はコニールと同じくらい少なく、半減期が降圧剤の中で一番長く３６時間有効であることなどのメリットがあり、急速に処方が増えて行きました。

α遮断薬が２番目に処方が多く、降圧薬の２６％を占めていることを不思議に思われるかも分かりません。α遮断薬は代謝に悪影響を及ぼさず脂質代謝を改善する降圧薬というメリットを掲げて登場したのですが、ミニプレスは起立性低血圧を起こすので使いづらい印象を持っていました。しかし、これが前立腺肥大症に有効であることが分かり、高齢の前立腺肥大症の患者に使ってみると、前立腺肥大症に有効で、起立性低血圧はほとんど起こらないことを経験しました。これがきっかけとなり、処方をするようになったのです。

そして、ミニプレスの副作用を少なくしたカルデナリンが発売されると、積極的に処方を増やして行きました。この対象は、軽症の高血圧症、前立腺肥大症を伴うもの、糖尿病や痛風などの代謝異常の合併症のある場合でした。高血圧症の患者の２６％に、これを処方してきましたが、その間に起立性低血圧症を起こしたのは、服用法を間違えた１名だけでした。そう言うわけで、使い難いと思われていたα遮断薬を、自信を持って処方するようになりなりました。

β遮断薬として最初に発売されたインデラルは適応が不整脈で、心臓手術後の不整脈にシングルショットで使われて、急性心不全で死亡した症例をいくつか見てきました。開業した頃から、適応症が高血圧症にまで広がりましたが、心不全をきたし易いのではないかという漠然とした不安とか、喘息には禁忌であることなどから、最初は使いづらい薬でした。そのほか、ＩＳＡ（＋）、ＩＳＡ（−）の差異を問題としたりで、理屈が先走っていて、使ってみようという意欲が湧かなかったように覚えています。

その後、セロケン（ロプレソール）というβ1 選択性のβ遮断薬が登場し、呼吸器疾患のある患者にも使い易くなりました。しかし、８９年１２月に大手製薬メーカーから夢の降圧薬とのキャッチフレーズで登場したαβ遮断薬のジレバロンに死亡例が発生したため、８ヶ月後には発売中止に追い込まれるなど、降圧薬としてのβ遮断薬に、あまり良い印象を持てなかった時期でした。

Ｋ保持性利尿薬の処方が９.０％というのも珍しいかも分かりません。女性には特発性浮腫、月経前浮腫などがよく見られます。そのような患者を含めて、軽症の高血圧症の治療にアルダクトンＡを処方することが多く、そのためにＫ保持性利尿薬の処方が多いのだと思います。この薬は降圧薬としては男性に処方することはありません。それは、これを服用した多くの男性に女性乳房という副作用が現われるからです。

ＡＣＥ阻害薬として最初に発売されたカプトリルは、それほど使わなかったように覚えています。次に発売されたレニーベースは１日１回の服用で良く、降圧作用が強すぎることもなく、合併症のある場合や老人にも安全に使用できることから、一時は降圧薬の中でＣａ拮抗薬に匹敵するほど多く処方してきました。

発売されて数年間は、ＡＣＥ阻害薬の心筋保護作用も「空咳」の副作用もまだ知られてませんでした。その後、心臓移植しか方法がないとされていた特発性心筋症の患者に、これが有効だったことを知り、この薬の有用性を再認識しました。しかし、「空咳」を起こしやすいという副作用を知ってしまうと、副作用がほとんどなく、降圧作用が強力なコニールやアムロジンを第一選択薬として処方し、それで降圧効果が不足する場合に、このＡＣＥ阻害薬を追加するように変わって行き、処方量が減って行きました。

サイアザイド系利尿薬の処方が４.４％と少ないのも普通ではないかも分かりません。私が開業をした約３０年前から１０年近くの間、サイアザイド系利尿薬は降圧薬の主流でした。それが斜陽になったのは、Ｃａ拮抗薬やβ遮断薬、α遮断薬、ＡＣＥ阻害薬など次々と新しい降圧薬が開発され発売されてきたことが最大の理由だと思います。

その他サイアザイド系利尿薬には、代謝異常を引き起こす可能性があり、糖尿病や高尿酸血症の合併症のある高血圧症には使えないことも大きく影響しています。どちらも年々増加し続けている疾患で、これに使えない、あるいはこの疾患を誘発する恐れがあると言われると、処方をためらうようになりました。

この薬には嫌な副作用の現われることがまれにあり、その一つは光線過敏症（日光皮膚炎）で、２例経験しました。もう一つは、男性の性機能低下で、ある患者に指摘されて変薬した経験があります。これらが積み重なって、サイアザイド系利尿薬の処方が少なくなったのだろうと思っています。

以上が１９９５年９月に私が処方した降圧薬の分析とその解説です。

４．２００４年９月処方の降圧薬

９５年の降圧薬のデータが残っていましたので、それと比較検討できるように、今年の同じ月の降圧薬の処方データをまとめてみました。ほぼ１０年で降圧薬の処方はどのように変わったのかを知ることは、私自身にとっても興味があるテーマでした。

　　　　薬剤名　　　　　　　　　１日量　　　　月使用量　月投薬人数　　同左比率
　３．サイアザイド系利尿薬　　　　　　　　　　　　　　（３６人）　　６．９％
　　　　フルイトラン　２mg　　　　１Ｔ　　　　２００Ｔ　　　７人　　　　　　　
　　　　ナトリックス　１mg　　　　１Ｔ　　　　７３５Ｔ　　２６人　　　　　　　
　　　　ノルモナール　１５mg　　　１Ｔ　　　　　９０Ｔ　　　３人　　　　　　　

　５．中枢性交感神経抑制薬　　　　　　　　　　　　　　　（１人）　　０．２％
　　　　ワイテンス　２mg　　　　　１Ｔ　　　　　２８Ｔ　　　１人　　　　　　　

　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　　　　　　　　　　　　　　（４３人）　　８．３％
　　　　アルダクトンＡ　２５mg　　１Ｔ　　　１２０８Ｔ　　４３人　　　　　　　

　７．ループ系利尿薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　（９人）　　１．７％
　　　　ラシックス　４０mg　　　　１Ｔ　　　　１１２Ｔ　　　４人　　　　　　　
　　　　　　　　　　２０mg　　　　１Ｔ　　　　１４２Ｔ　　　５人　　　　　　　

　８．β遮断薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （６１人）　１１．７％
　　　　インデラル　２０mg　　　　３Ｔ　　　　　９０Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　ナディック　３０mg　　　　１Ｔ　　　　１４７Ｔ　　　５人　　　　　　　
　　　　テノ−ミン　５０mg　　　　１Ｔ　　　　８１２Ｔ　　２９人　　　　　　　
　　　　　　　　　　２５mg　　　　１Ｔ　　　　４３２Ｔ　　１５人　　　　　　　
　　　　アルマ−ル　１０mg　　　　２Ｔ　　　　４３２Ｔ　　　７人　　　　　　　
　　　　　　　　　　　５mg　　　　２Ｔ　　　　　５６Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　ア−チスト　２０mg　　　　１Ｔ　　　　　７１Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　メインテート　５mg　　　　１Ｔ　　　　　２８Ｔ　　　１人　　　　　　　

　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２７２人）　５２．３％
　　　　アダラートＬ　１０mg　　　２Ｔ　　　　１００Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　アダラ−トＬ　２０mg　　　２Ｔ　　　　１５８Ｔ　　　３人　　　　　　　
　　　　アダラ−トＣＲ　２０mg　　１Ｔ　　　　　５８Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　バイロテンシン　１０mg　　１Ｔ　　　　　８６Ｔ　　　３人　　　　　　　
　　　　ニバジール　４mg　　　　　２Ｔ　　　　　３０Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　　　　　　　２mg　　　　　２Ｔ　　　　１２６Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　コニール　　４mg　　　　　１Ｔ　　　　４５４Ｔ　　１６人　　　　　　　
　　　　アムロジン　５mg　　　　　１Ｔ　　　６３１９Ｔ　２２６人　　　　　　　
　　　　ペルジピン　２０mg　　　　３Ｔ　　　　４２６Ｔ　　　５人　　　　　　　
　　　　ペルジピンＬＡ　４０mg　　２Ｔ　　　　　　　Ｔ　　　０人　　　　　　　
　　　　ヘルベッサ−　３０mg　　　３Ｔ　　　　１４０Ｔ　　　２人　　　　　　　
　　　　ヘルベッサ−Ｒ　１００mg　１Ｃ　　　　２３６Ｃ　　　８人　　　　　　　
　　　　ランデル　２０mg　　　　　２Ｔ　　　　　８４Ｔ　　　１人　　　　　　　
　　　　カルスロット　２０mg　　　１Ｔ　　　　　３０Ｔ　　　１人　　　　　　　

１０．α遮断薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （３７人）　　７．１％
　　　　カルデナリン　１mg　　　　１Ｔ　　　１０３６Ｔ　　３７人　　　　　　　

１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　（４８人）　　９．３％
　　　　　　レニベース　５mg　　　１Ｔ　　　　２１８Ｔ　　　８人　　　　　　　
　　　　　　タナトリル　５mg　　　１Ｔ　　　１１０９Ｔ　　４０人　　　　　　　

１２．ＡII受容体拮抗薬（ＡＲＢ）　　　　　　　　　　　（１３人）　　２．５％
　　　　ニューロタン　５０mg　　　１Ｔ　　　　１７２Ｔ　　　６人　　　　　　　
　　　　ブロプレス　８mg　　　　　１Ｔ　　　　１８２Ｔ　　　７人　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　延べ投薬人数　合計（５２０名）１００．０％
　　　　　　　　全患者数：８４３名　　 高血圧症患者数：３１５名　（３７．４％）
　　　　　　　　　　　　　　　　　高血圧症患者１人当りの降圧薬の種類　１．７剤

図２．２００４年９月処方の降圧薬

２００４年９月の全患者数は８４３名で、そのうち高血圧症の患者は３１５名でした。これは全患者の約３７％を占めます。また、高血圧症の患者一人当たりの降圧薬の種類は１.７剤でした。

降圧薬の種類を大別すると、図２のように、９.Ｃａ拮抗薬が最も多く５２.３％、次いで８.β遮断薬の１１.７％、１１.ＡＣＥ阻害薬の９.３％、６.Ｋ保持性利尿薬の８.３％、１０.α遮断薬の７.１％、３.サイアザイド系利尿薬の４.４％、１２．ＡII受容体拮抗薬の２.５％と続きます。

Ｃａ拮抗薬が処方降圧薬の過半数を占めていますが、その８３％がアムロジンです。降圧作用が適度に強く、副作用は少なく、１日１回の服用のためコンプライアンスが良く、半減期が降圧剤の中で一番長く３６時間有効であることから、１日飲み忘れても大きな影響が出ないなどのメリットがあり、エビデンスも次々と報告され、急速に処方が増えました。他のＣａ拮抗薬は頻脈型の高血圧症に使うヘルベッサーＲを除けば、過去のつながりで使っているものばかりになってしまいました。

β遮断薬にもＣａ拮抗薬と同じ傾向が見られ、β1 選択性で１日１回投与のテノーミンがβ遮断薬全体の７２％を占めています。β1 非選択性の遮断薬は淘汰される運命にあると思われますが、β1 選択性遮断薬として最初に登場したセロケン（ロプレソール）も、１日３回服用というデメリットのために使わなくなって来ました。

ＡＣＥ阻害薬は、心血管系に障害のある高血圧症にも有効であるというエビデンスが次々と報告され、Ｃａ拮抗薬、β遮断薬に次いで、処方が多くなってきました。しかし、「空咳」の副作用が気になるので、ＡＣＥ阻害薬の中で一番「空咳」の出現が少ないといわれているタナトリルの処方が８３％を占め、ここでも１日１回服用で副作用の少ない薬を選択する傾向が見られます。

Ｋ保持性利尿薬の処方は９年前より少し減りましたが、それでも８.３％あります。最近この薬の心不全に対する有用性が報告され、再評価されています。

α遮断薬は９年前には２番目に処方が多く、降圧薬の２６％を占めていましたが、今回は７％に減り、順位も第５位に後退しました。その大きな理由は、降圧作用が弱いこともありますが、後で述べるALLHATと呼ばれる降圧薬の比較試験で、心不全をもたらす危険があるとの理由から試験の途中で対象から外されたとことを知った影響が大きいと思います。このα遮断薬の減少分をＣａ拮抗薬が埋めた形となり、Ｃａ拮抗薬の圧勝となってしまいました。

サイアザイド系利尿薬の処方が４.４％から６.９％に増えています。これはALLHATで、サイアザイド系利尿薬の有効性が報告されたこと、それに基づいたJNC7 2003というアメリカの降圧薬のガイドラインで、ただ一つの第１選択薬とされたことに少しは影響を受けているかも分かりません。

もっとも、９年前はサイアザイド系利尿薬の中の７割弱をフルイトランが占めていましたが、今回はその７割強がナトリックスに変わっています。ナトリックスはサイアザイド系類似薬に分類され、純粋のサイアザイド系利尿薬ではないため、副作用がより少ないのではないかとの期待があったことも関係しているかも分かりません。

以上が２００４年９月に私が処方した降圧薬の分析とその解説です。

５．９５年と０４年の処方降圧薬の比較

９年間で私の降圧薬の処方がどのように変わったかを比較検討してみました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　１９９５年　　　　　　２００４年　　
--------------------------------------------------------------------------
　３．サイアザイド系利尿薬　１８人（　４．４％）　　３６人（　６．９％）
　　　フルイトラン　　　　　　１２人　　　　　　　　　　７人　　　　　　　
　　　ナトリックス　　　　　　　６人　　　　　　　　　２６人　　　　　　　
　　　ノルモナール　　　　　　　０人　　　　　　　　　　３人　　　　　　　

　５．中枢性交感神経抑制薬　　５人（　１．２％）　　　１人（　０．２％）
　　　ワイテンス　　　　　　　　５人　　　　　　　　　　１人　　　　　　　

　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　３７人（　９．０％）　　４３人（　８．３％）
　　　アルダクトンＡ　１　　　３７人　　　　　　　　　４３人　　　　　　　

　７．ループ系利尿薬　　　　　３人（　０．７％）　　　９人（　１．７％）
　　　ラシックス４０　　　　　　３人　　　　　　　　　　４人　　　　　　　
　　　　　　　　２０　　　　　　０人　　　　　　　　　　５人　　　　　　　

　８．β遮断薬　　　　　　　 ５５人（１３．３％）　　６１人（１１．７％）
　　　アプロバ−ル　　　　　　１０人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　インデラル　　　　　　　　１人　　　　　　　　　　１人　　　　　　　
　　　ベ−タプレッシン　　　　　２人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　ナディック　　　　　　　２０人　　　　　　　　　　５人　　　　　　　
　　　セロケン　　　　　　　　　３人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　テノ−ミン５０　　　　　１４人　　　　　　　　　２９人　　　　　　　
　　　　　　　　２５　　　　　　０人　　　　　　　　　１５人　　　　　　　
　　　アルマ−ル１０　　　　　　４人　　　　　　　　　　７人　　　　　　　
　　　　　　　　　５　　　　　　０人　　　　　　　　　　１人　　　　　　　
　　　ア−チスト　　　　　　　　１人　　　　　　　　　　２人　　　　　　　
　　　メインテート　　　　　　　０人　　　　　　　　　　１人　　　　　　　

　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　１５２人（３６．９％）　２７２人（５２．３％）
　　　アダラート　　　　　　　　２人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　アダラートＬ１０　　　　　２人　　　　　　　　　　２人　　　　　　　
　　　　　　　　Ｌ２０　　　　１２人　　　　　　　　　　３人　　　　　　　
　　　アダラ−トＣＲ　　　　　　０人　　　　　　　　　　２人　　　　　　　
　　　バイミカード　　　　　　　９人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　バイロテンシン　　　　　２０人　　　　　　　　　　３人　　　　　　　
　　　ニバジール４　　　　　　　８人　　　　　　　　　　１人　　　　　　　
　　　　　　　　２　　　　　　　０人　　　　　　　　　　２人　　　　　　　
　　　コニール　　　　　　　　３０人　　　　　　　　　１６人　　　　　　　
　　　アムロジン　　　　　　　２５人　　　　　　　　２２６人　　　　　　　
　　　ペルジピン　　　　　　　３３人　　　　　　　　　　５人　　　　　　　
　　　ペルジピンＬＡ　　　　　　２人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　カルスロット　　　　　　　０人　　　　　　　　　　１人　　　　　　　
　　　ヘルベッサ−　　　　　　　８人　　　　　　　　　　２人　　　　　　　
　　　ヘルベッサ−Ｒ　　　　　　１人　　　　　　　　　　８人　　　　　　　

１０．α遮断薬　　　　　　 １０７人（２６．０％）　　３７人（　７．１％）
　　　ミニプレス　　　　　　　　１人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　カルデナリン　　　　　１０６人　　　　　　　　　３７人　　　　　　　

１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　３５人（　８．５％）　　４８人（　９．３％）
　　　レニベース　　　　　　　２９人　　　　　　　　　　８人　　　　　　　
　　　チバセン　　　　　　　　　１人　　　　　　　　　　０人　　　　　　　
　　　タナトリル　　　　　　　　５人　　　　　　　　　４０人　　　　　　　

１２．ＡＲＢ　　　　　　　　　０人（　０．０％）　　１３人（　２．５％）
　　　ニューロタン　５０　　　　０人　　　　　　　　　　６人　　　　　　　
　　　ブロプレス　　　　　　　　０人　　　　　　　　　　７人　　　　　　　
--------------------------------------------------------------------------
合計延べ人数　　　　　　　４１２人　　　　　　　　５２０人　　　　　　　

全患者数　　　　　　　　１０４０人　　　　　　　　８４３人　　　　　　　
高血圧症患者数　　　　　　３１０人（２９．８％）　３１５人（３７．４％）
１人当りの降圧薬の種類　　　１．３　　　　　　　　　１．７　　　　　　　

全患者数は９年間で１０４０人から８４３人に減少していますが、高血圧症の患者数は３１０人が３１５名とほとんど変わりありません。その結果、全体に占める高血圧症の患者の割合も２９.８％から３７.４％に増加しています。全患者数が２割近く減っているのは、老人の１割負担、健保本人の３割負担、不況などの影響を受けて、風邪などの簡単な病気での受診が減ったことが一番大きく影響していると思います。それに対して、高血圧症などの投薬を必要とする慢性疾患の場合は、受診抑制が少ないのではないかと考えました。

高血圧症の患者一人当たりの降圧薬の種類が１.３剤から１.７剤に増えているのは、高血圧症の程度が進んでいることのほかに、単剤投与で量を増やすよりも多剤投与の方が副作用などの面から好ましいとする最近の傾向に影響されているのかも分かりません。

図３．９５年と０４年の処方降圧薬の比較

降圧薬の種類別に比較してみると、図３のように、９.Ｃａ拮抗薬は９年前も処方が最も多かったのが、更に増えて５２.３％を占めていること、１０.α遮断薬が大幅に減り５位となったこと、そのほかは微増微減で、１２．ＡＲＢが新に加わったことが９年前との違いです。

６．各国の高血圧管理ガイドライン

最近連続して各国の高血圧症治療のガイドラインが発表されました。その内の降圧薬についての各ガイドラインでの違いを簡単に説明します。

１．ＷＨＯのガイドライン（1999年）
　　WHO/ISH 1999（世界保健機関/国際高血圧学会）高血圧管理ガイドライン
　　Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARB、利尿薬、β遮断薬、α遮断薬の6薬剤が
　　高血圧治療における第一選択薬

２．日本のガイドライン（2000年）
　　JSH 2000（日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン）
　　Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARB、利尿薬、β遮断薬、α遮断薬の6薬剤が
　　高血圧治療における第一選択薬

３．アメリカのガイドライン（2003年）
　　JNC7 2003（高血圧の予防・発見・診断・治療に関する米国合同委員会の第7次報告）
　　第一選択薬として利尿薬を投与し、160/100mmHg以上であれば利尿薬と他の薬剤を
　　併用する。
　　ただし、α1遮断剤は除かれ、Ｋ保持性利尿薬は心不全、心筋梗塞後の心不全に有効
　　とする。

４．ヨーロッパのガイドライン（2003年）
　　ESH 2003（欧州高血圧学会高血圧管理ガイドライン）
　　Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARB、利尿薬、β遮断薬、α1遮断剤の6薬剤が
　　高血圧治療における第一選択薬

以上過去４年間で４種類の高血圧症治療ガイドラインが公表されましたが、その内のアメリカのガイドラインが他の３つのガイドラインと大きく異なっています。それは、１）サイアザイド系利尿薬を第１選択薬とし、中等症以上の高血圧症ではじめて他剤を併用するとしたこと。２）冠動脈疾患の高リスクや糖尿病にもサイアザイド系利尿薬適応としていること。３）α遮断剤を脂質代謝異常、糖尿病、前立腺肥大症のある場合にも適応外としていること。４）Ｋ保持性利尿薬を心筋梗塞や心不全の適応としていること。５）ハイリスク病態のすべてにACE阻害薬を適応としていること。６）Ca拮抗薬は冠動脈疾患のハイリスクと糖尿病という2つの病態にのみ推奨していることです。

日本の医療はアメリカの医療の影響を受けやすいので、日本の高血圧症の治療ガイドラインもこれからはサイアザイド系利尿薬重視に変わっていくかも分かりません。しかし、糖尿病や高尿酸血症（痛風）のある高血圧症にサイアザイド系利尿薬を使うようなことはないと思います。

Ca拮抗薬はわが国では最も多く使われている降圧薬ですが、それは日本人の場合に降圧効果が極めて良好であることと、日本人には冠動脈攣縮性狭心症が多く、これにはCa拮抗薬が最も有効であることが関係していると考えられ、Ca拮抗薬の使用頻度はそれほど減らないのではないかと考えられます。

ACE阻害薬やAII受容体拮抗薬（ARB）のようなR-A系抑制薬は、糖尿病や腎疾患を合併した高血圧症に対して今後ますます多く使われるのではないかと予想されますが、薬価の高い薬の多いことが問題です。

2002年12月に報告されたALLHAT（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）で、心不全の発症が有意に高いとの中間解析結果から、α遮断薬は倫理上の問題で比較試験から外されました。これに基づいてアメリカのガイドラインでは、α遮断薬を脂質代謝異常、糖尿病、前立腺肥大症のある場合にも適応外としていますが、これには異論が多くあると思われ、将来この薬剤が消えていく運命にあるのか否か定かではありません。

以上のように今後のわが国での降圧薬の使われ方について予想してみましたが、日本の新しい高血圧治療ガイドライン（JSH2004）試案が先月発表されましたので、その概要をまとめておきます。

５．日本のガイドライン（JSH2004）試案
日本高血圧学会は、２００４年１０月９日に、第２７回日本高血圧学会総会において新しい高血圧治療ガイドライン（JSH2004：Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension 2004）試案を発表しました。２００４年１２月に最終版として冊子刊行が予定されているようです。

第一選択薬はJSH2000と同じ６種類が挙げられていますが、利尿薬は「二剤併用で降圧不十分な場合」に追加が指示され、事実上併用薬との位置づけになっていて、アメリカには倣わなかったようです。ただし、利尿薬は「脳血管疾患後」と「腎不全(ループ利尿薬)」が新たな適応となり少し評価を高めたと言えるでしょう。α遮断薬の適応からは「糖尿病」が削除されました。

レニン・アンジオテンシン(R-A)系抑制薬(ARBとACE阻害薬)の適応として、これまで「軽度の腎障害」とされていたものが「腎障害」に改訂され、評価が高まりましたが、ACE阻害薬は「気管支過敏性を高めるので注意」とされ「空咳がみられた場合はアンジオテンシンII受容体拮抗薬に変更する」ことが勧められています。

結論として、降圧薬についてはアメリカのガイドラインの影響は少なく、利尿剤の評価をやや高めたこと、α遮断薬の評価をやや低めたことくらいです。その他、(R-A)系抑制薬の評価を高めたことを含めて、今回の改訂はリーズナブルであると思いました。

７．今日の治療指針にみる３４年間の降圧療法の変遷

私は開業する２年前から「今日の治療指針」を購入し診療の参考にしてきました。１９９１年にＣＤ−ＲＯＭ版が出るまでは隔年で、それ以降は毎年購入し、それを全て所持しています。「今日の治療指針」は毎年ほぼ同じ基準で刊行されて来ましたので、ここで取り上げられた降圧薬を調べることによって、わが国の標準的降圧療法の変遷を知ることができます。それを以下の形式で順次列挙いたします。降圧薬の種類については、先の当院処方降圧薬の分析と同じように、本邦発売順に番号を付けて並べました。

＜出版西暦年＞執筆者名
　１．末梢性交感神経抑制薬　商品名
　２．血管拡張薬　　　　　　商品名
　３．サイアザイド系利尿薬　商品名
　４．交感神経末端遮断薬　　商品名
　５．中枢性交感神経抑制薬　商品名
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　商品名
　７．ループ系利尿薬　　　　商品名
　８．β遮断薬　　　　　　　商品名
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　商品名
１０．α遮断薬　　　　　　　商品名
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　商品名
１２．ＡＲＢ　　　　　　　　商品名

この作業をしながら、歴代の執筆者の名前や昔の降圧薬の商品名を懐かしく思い出しました。また、新しいタイプの降圧薬が標準的に使われ始めた年を見て、降圧薬の進歩、医療の進歩を改めて認識しました。ふり返ってみれば、過去３１年間は、医療界だけではなくすべての分野で、また、日本だけでなく世界的な規模で、未曾有の変化のあった歳月でした。その時代に生きて、多くのことを経験できた幸せを思います。

＜１９７１＞木村　武
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン、アポプロン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン他
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン、ベタニドール
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ

＜１９７３＞安田寿一
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン
　３．サイアザイド系利尿薬　ダイクロトライド、レニーズ、フルイトイラン
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン、ベタニドール
　５．中枢性交感神経抑制薬　カタプレス、アルドメット
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．●β遮断薬　　　　　　インデラル（初登場）

＜１９７５＞野村岳而
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン、ハイグロトン
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン、ベタニドール
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット、カタプレス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　カルビスケン

＜１９７７＞宮原光夫
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン、アピラコール
　３．サイアザイド系利尿薬　サイアザイド剤
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン、ベタニドール
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット、カタプレス
　６．カリウム保持性利尿薬　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　インデラル

＜１９７９＞佐藤辰男
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン、アピラコール
　３．サイアザイド系利尿薬　サイアザイド剤
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン、ベタニドール
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット、カタプレス
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　インデラル
　９●Ｃａ拮抗薬　　　　　　ヘルベッサー、アダラート（初登場）

＜１９８１＞尾前照雄
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン
　３．サイアザイド系利尿薬　ナビドレックス、フルイトラン、ダイクロトライド
　４．交感神経末端遮断薬　　イスメリン、ベタニドール
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット、カタプレス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　インデラル、カルビスケン
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アダラート

＜１９８３＞藤井　潤
　１．末梢性交感神経抑制薬　レセルピン
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン、ダイクロトライド
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット、カタプレス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　カルビスケン、ミケラン、インデラル
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アダラート

＜１９８５＞梶原長雄
　２．血管拡張薬　　　　　　ブテラジン
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　アセタノール、インデラル、トランデート、ミケラン
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アダラート、ヘルベッサー、ペルジピン
１０●α遮断薬　　　　　　　ミニプレス（初登場）
１１●ＡＣＥ阻害薬　　　　　カプトリル（初登場）

＜１９８８＞増山善明
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン、ダイクロトライド
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット、カタプレス、ワイテンス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　インデラル、テノーミン、アルマール、ミケラン
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ヘルベッサー、ペルジピン
１０．α遮断薬　　　　　　　ミニプレス、デタントール
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　カプトリル、レニベース

＜１９９０＞荒川規矩男
　３．サイアザイド系利尿薬　バイカロン、ナビドレックス
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、ロプレソール、セタプリル
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アダラートＬ、ペルジピンＬＡ、ペルジピン、ニバジール
１０．α遮断薬　　　　　　　ミニプレス、デタントール
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　カプトリルＲ、レニベース、アデカット

＜１９９１＞飯村　攻
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ、ジウセルピン
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　セロケン、テノーミン、インデラル
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アダラートＬ、ヘルベッサー、バイミカード、バイロテンシン
　　　　　　　　　　　　　　ペルジピンＬＡ
１０．α遮断薬　　　　　　　ミニプレス
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　レニベース、カプトリル

＜１９９２＞柊山幸志郎
　２．血管拡張薬　　　　　　アプレゾリン
　３．サイアザイド系利尿薬　ナトリックス、フルイトラン
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、ロプレソール、ミケラン、セロケン、インデラル
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　バイロテンシン、アダラートＬ、ペルジピン
　　　　　　　　　　　　　　ニバジール、ヘルベッサー
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン、バソメット
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　アデカット、レニベース、カプトリル

＜１９９３＞道場信孝
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　カタプレス、ワイテンス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　メインテート、テノーミン、セロケン、アルマール、セクトラール
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　バイロテンシン、ペルジピンＬＡ、ニバジル、アダラートＬ
　　．　　　　　　　　　　　バイミカード、アダラート、コニール、ヘルベッサー
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　インヒベース、カプトリルＲ、アデカット、ロンゲス、カプトリル
　　　　　　　　　　　　　　レニベース

＜１９９４＞松岡博昭
　３．サイアザイド系利尿薬　ナトリックス、フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、メインテート、ロプレソール
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　カルスロット、バイロテンシン、アダラートＬ、ペルジピン
　　　　　　　　　　　　　　ヘルベッサー
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　レニベース、アデカット、セタプリル、カプトプリル

＜１９９５＞久代登志男
　２．血管拡張薬　　　　　　カドラール
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、サンドノーム、セレクトール
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ノルバスク、アムロジン、ヒポカ
　１．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン、デタントール
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　インヒベース、カプトリルＲ、ロンゲス、レニベース

＜１９９６＞道場信孝
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　ワイテンス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　メインテート、アセタノール、テノーミン、インデラル、セロケン
　　．　　　　　　　　　　　アルマール
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ランデル、ペルジピンＬＡ、ニバジール、アダラートＬ、アムロジン
　　　　　　　　　　　　　　コニール、アダラート、ノルバスク、ヘルベッサー
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　ノバロック、カプトリルＲ、アデカット、ロンゲス、レニベース

＜１９９７＞杤久保修
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　カタプレス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　ローガン、ケルロング、セレクトール、ゼストリル
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　コニール、カルスロット、バイロテンシン、アムロジン
　　．　　　　　　　　　　　ヒポカ、ペルジピンＬＡ、ニバジール、ヘルベッサーＲ
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン、デタントールＲ、バソメット
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　タナトリル、インヒベース、エースコール、チバセン

＜１９９８＞関　顯
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　７．ループ系利尿薬　　　　オイテンシン
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、セロケンＬ、アーチスト
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アムロジン、アダラートＬ、ペルジピンＬＡ、ニバジール
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン、デタントール
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　エースコール、レニベース

＜１９９９＞島田和幸
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　６．カリウム保持性利尿薬　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ニバジール、アダラートＬ、アムロジン、コニール、カルスロット
　　　　　　　　　　　　　　スプレンジール
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　レニベース、インヒベース、ロンゲス、エースコール、アデカット

＜２０００＞藤田敏郎
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　７．ループ系利尿薬　　　　オイテンシン
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、アーチスト
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ノルバスク、アダラートＣＲ、カルスロット、コニール
　　．　　　　　　　　　　　ペルジピンＬＡ
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　エースコール、タナトリル、コバシル
１２●ＡＲＢ　　　　　　　　ニューロタン（初登場）

＜２００１＞島本和明
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　アーチスト、ローガン、トランデート、テノーミン
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　アムロジン、コニール、ニバジール、ペルジピンＬＡ
　　　　　　　　　　　　　　アダラートＣＲ
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　レニベース、インヒベース、アデカット、エースコール、オドリック
　　　　　　　　　　　　　　コバシル、コナン
１２．ＡＲＢ　　　　　　　　ニューロタン、ブロプレス

＜２００２＞松岡博昭
　３．サイアザイド系利尿薬　ナトリックス、フルイトラン
　５．中枢性交感神経抑制薬　アルドメット
　７．ループ系利尿薬　　　　オイテンシン
　８．β遮断薬　　　　　　　アーチスト
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ノルバスク、アダラートＣＲ、コニール、ニバジール
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　タナトリル、レニベース、エースコール、コバシル
１２．ＡＲＢ　　　　　　　　ニューロタン、ブロプレス

＜２００３＞今井　潤
　３．サイアザイド系利尿薬　ナトリックス、フルイトラン
　６．Ｋ保持性利尿薬　　　　アルダクトンＡ
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス、オイテンシン
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン、メインテート、アーチスト
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ノルバスク、アムロジン、コニール、アテレック、ランデル
　　．　　　　　　　　　　　ニバジール、カルスロット、ヒポカ、スプレンジール
　　　　　　　　　　　　　　ヘルベッサーＲ
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　コバシル、タナトリル、コナン、オドリック、レニベース、
　　　　　　　　　　　　　　エースコール
１２．ＡＲＢ　　　　　　　　ディオバン、ニューロタン、ブロプレス

＜２００４＞瀧下修一
　３．サイアザイド系利尿薬　フルイトラン、ナトリックス
　７．ループ系利尿薬　　　　ラシックス
　８．β遮断薬　　　　　　　テノーミン
　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　　ノルバスク、アダラートCR、バイロテンシン
１０．α遮断薬　　　　　　　カルデナリン
１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　　エースコール、レニベース、タナトリル、コバシル
１２．ＡＲＢ　　　　　　　　ブロプレス、ディオバン、ニューロタン

「今日の治療指針」の１９７１年版から２００４年版までの間で、取り上げられた降圧薬についてまとめてみました。それを大きく分けて、＜現在記載されなくなった降圧薬＞、＜現在も記載されている降圧薬＞、＜特種な場合に限り現在も記載されている降圧薬＞の３種類としました。１２種類の降圧薬の内の４種類は現在記載されていません。現在も繁用されているのは６種類で、残りの２種類は特殊なケースで使われることが多い薬です。

＜記載されなくなった降圧薬＞
１）１９８３年より記載されなくなった薬剤　　４．交感神経末端遮断薬　
２）１９８５年　　　　　　〃　　　　　　　　１．末梢性交感神経抑制薬
３）１９９６年　　　　　　〃　　　　　　　　２．血管拡張薬　　　　　
４）２００３年　　　　　　〃　　　　　　　　５．中枢性交感神経抑制薬

＜現在も記載されている降圧薬＞
１）１９７１年より現在も記載されている薬剤　３．サイアザイド系利尿薬
２）１９７３年　　　　　　〃　　　　　　　　８．β遮断薬　　　　　　
３）１９７９年　　　　　　〃　　　　　　　　９．Ｃａ拮抗薬　　　　　
４）１９８５年　　　　　　〃　　　　　　　１０．α遮断薬　　　　　
５）　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　１１．ＡＣＥ阻害薬　　　　
６）２０００年　　　　　　〃　　　　　　　１２．ＡＲＢ　　　　　　　

＜特種な場合に限り現在も記載されている降圧薬＞
１）１９７１年より　　　　〃　　　　　　　　６．Ｋ保持性利尿薬　　　
２）１９７３年より　　　　〃　　　　　　　　７．ループ系利尿薬　　　

この「今日の治療指針」に掲載された降圧薬と私の３１年間の臨床経験を合わせて、１２種類の降圧薬の使われ方の変遷をふり返ってみることにします。

１．末梢性交感神経抑制薬
臨床的に有用な降圧薬として最初に発売されたのが、末梢性交感神経抑制薬のレセルピンと血管拡張薬のアプレゾリンで、いずれ１９５４年、私が医学部に入学する１年前のことでした。その内のレセルピンはローウォルフィア製剤に属し、私が開業した１９７３年頃も、サイアザイド系利尿剤とともに当時の降圧薬の双璧を占めていました。

ローウォルフィア製剤の中で、セルシナミンＳをよく処方したのを覚えています。急速に血圧を下げたい時にはアポプロンを皮下注射をするのがルーティーンとなっていました。このローウォルフィア製剤の副作用では鼻閉、下痢便秘が起こり易いことのほかに、うつ状態を引き起こし易いことで、新しいタイプの降圧薬が現われてくると、次第に使われなくなりました。「今日の治療指針」では末梢性交感神経抑制薬は１９８５年より記載がありません。

ローウォルフィア製剤は単剤で用いられることのほか、他のタイプの降圧薬との合剤として用いられることも多く、ダイクロトライドＳやエシドライなどがその代表でした。これについては後で述べます。

２．血管拡張薬
血管拡張薬の内のアプレゾリンは、頻脈とか顔面紅潮などの副作用が強く、単剤ではあまり使われることがなかった薬です。この副作用を減らすためにローウォルフィア製剤と合剤にした製剤が使われ、その代表がエシドライでした。これはアプレゾリンとレセルピンに加えて、サイアザイド系利尿薬のダイクロトライドという３種の降圧薬を混ぜ合わせたもので、１剤で十分な降圧効果が得られて副作用も少なく、よく処方しました。

しかし、ローウォルフィア製剤の抑うつ作用から、自殺する者が出てくるようになって処方が減り、それに伴ってこれを含む合剤のエシドライもまた処方が減って行きました。

その他の血管拡張薬としては、アピラコールを単独で使ったことがありますが、これもまた、頭痛や顔面紅潮をきたし易く、処方しなくなりました。「今日の治療指針」では血管拡張薬は１９９６年より記載がなくなっています。

３．サイアザイド系利尿薬
サイアザイド系利尿薬として、最初に発売されたのはダイクロトライドで１９５８年、当時私は医学部４回生でした。以来現在に至るまで、サイアザイド系利尿薬は常に代表的な降圧薬として存在してきましたが、特に６０年代はサイアザイド系利尿薬の時代でした。

開業当初はダイクロトライドを使いましたが、その内にフルイトランを一番多く処方するようになりました。さくら色をした花びら型のこの錠剤は、降圧薬の代名詞に近い存在でした。この頃は容量依存的な処方が多く、１錠で効果がなければ２錠、３錠と増量して降圧を図ろうとしていました。

もちろん、２種類以上の降圧薬を組み合わせて、それぞれの薬剤の副作用を減らし、降圧効果を高めようとする薬剤もありました。ダイクロトライドＳはダイクロトライドとレセルピンを組み合わせた合剤、エシドライはダイクロトライドとレセルピンとアプレゾリンの合剤でした。しかし、レセルピンの副作用として重篤なうつ状態を引き起こすことがあることが分かって来ると、これらの合剤も消えて行きました。

７０年代に入ってβ遮断薬、Ｃａ拮抗薬など新しいタイプの降圧薬が登場してくると、サイアザイド系利尿薬のいろいろな副作用が大きく取り上げられるようになり、徐々に処方が減って行きました。副作用としての低カリウム血症は、発売当初から言われていましたが、糖代謝、尿酸代謝などに悪影響を及ぼすことが知られるようになったことが大きく影響しました。

最近になって、このサイアザイド系利尿薬が再評価されるようになったきっかけは、2002年12月に報告されたALLHAT（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）の成績です。それに基づき、２００３年のアメリカの高血圧症治療のガイドラインでは、高血圧症治療の第一選択薬として利尿薬のみが指定されました。

このALLHATで使われたサイアザイド系利尿薬はダイクロトライドでしたが、その用量がわが国の標準量の４分の１から２分の１の低用量であることが注目されています。このような低用量でも十分に降圧効果があり、そのため副作用の発現が少ないのかも分かりません。かって、わが国ではサイアザイド系利尿薬の降圧効果を用量依存的に求めていたことが、この薬による副作用の発現を高めていた可能性は十分考えられます。

４．交感神経末端遮断薬
１９６０年に交感神経末端遮断薬としてイスメリンが発売されましたが、降圧効果が非常に強力で、起立性低血圧から失神発作を起こすことがあり、ほとんど普及しなかった降圧薬です。「今日の治療指針」では、１２種の降圧薬の中で一番早く１９８３年から記載がなくなっています。

５．中枢性交感神経抑制薬
中枢性交感神経抑制薬の一つであるアルドメットは、私が医師となった１９６２年に発売されました。これは降圧作用がサイアザイド系利尿薬よりも強く、腎障害のある場合にも使えるなどの理由から、かなりよく処方しました。しかし、副作用として肝毒性が知られるようなって処方は減り、ＡＣＥ阻害薬やＡＲＢのように腎障害にも適応のある降圧薬が登場してきたことにより、「今日の治療指針」では、２００３年から記載がなくなっています。

６．Ｋ保持性利尿薬
Ｋ保持性利尿薬のアルダクトンＡが発売されたのは１９６３年で、医師となって１年目でした。その頃からサイアザイド系利尿薬の副作用である低カリウム血症を気にしていました。と言うのは、心不全に対してジギタリスと利尿剤を投与しますが、低カリウム血症ではジギタリス中毒を引き起こすからです。それを避けるためにカリウム製剤を投与しますが、アルダクトンＡを加えると、その必要がなくなり、利尿効果は増すため、一石二鳥となります。

そう思って繁用しましたが、長くこれを投与していると男性の場合は副作用として「女性乳房」が高頻度に出現することを経験するようになり、男性への処方は減りました。

それに対して、女性には特発性浮腫、月経前浮腫などがよく見られます。そのような患者を含めて軽症の高血圧症の治療には、マイルドな降圧作用のアルダクトンＡが重宝します。そのためにＫ保持性利尿薬の処方を多く行ってきました。最近、このアルダクトンＡが心不全に対して突然死を含む生命予後の改善に有効であるとの報告があり、これを処方する理由付けが一つ増えました。

７．ループ系利尿薬
ループ系利尿薬のラシックスが発売されたのは１９６５年で、この年に２年間の出張勤務を終えて大学に帰局しました。ちょうど心臓外科が発展し始めた時期で、術後管理にこの強力な利尿作用のあるラシックスは欠かせない薬剤の一つとなりました。腎不全を伴う高血圧症の場合にもラシックスは有効なので、利尿と降圧を兼ねて使われます。ラシックスは利尿作用の発現が速効的で、持続時間が短いので利尿調節がし易いという特徴があり、利尿剤としては使い易いのですが、これを降圧剤として使う場合は、それが欠点となります。そこで、これに持続性を持たせて作られた製剤がオイテンシンです。

８．β遮断薬
β遮断薬のインデラルが発売されたのは１９６６年で、適応は不整脈と狭心症でした。心臓手術後の危険な不整脈に対してシングルショットで静脈注射された直後に心停止を来たした症例を何例か知っています。

β遮断薬が降圧薬として発売されたのはカルビスケンが最初で１９７２年のことでした。その翌年１９７３年に私は開業しましたが、その年にインデラルがβ遮断薬として「今日の治療指針」に初めて掲載されました。β遮断薬を降圧薬に使うということは、大学での不整脈治療の印象から、最初は危険に思いましたが、臨床使用例が増えるにつれて、徐々に不安は消えて行きました。

このカルビスケンは、内因性の交感神経刺激作用（ISA）があることをセールスポイントにしていました。この作用があれば、心臓の機能低下を防いだり、手足の冷えの副作用が軽減できるというのです。これによってISAを持たないインデラルとの差別化を図ったのでしょう。この薬理作用の違いから、降圧薬としての使い方の違いを、高血圧症治療の専門家が繰り返し理屈っぽく説明してくれました。しかし、実際問題として、臨床上あまり差異は認められなかったというのが、これらを使ってきた臨床医の大方の感想だと思います。

β遮断薬の特性の違いはβ1選択性かβ1非選択性かでも行われました。β1選択性であれば心臓にだけ選択的に作用し、気管支への影響が比較的少ないというのです。β遮断薬が広く使われるようになり、その有用性は認められて行きましたが、一番問題となるは気管支に対する影響で、喘息を誘発するという副作用でした。その副作用が少ないのは重要なメリットであり、こちらは積極的に受け入れられました。それがセロケン（ロプレッソール）とかテノーミンです。

β遮断薬でのもう一つの差別化は、１日１回服薬か１日３回服薬か、という血中濃度持続時間の問題でした。降圧薬の服薬コンプライアンスから言って、１日１回服薬が望ましいという流れは徐々に高まり、現在では、ほとんどの降圧薬が１日１回服薬となっています。ナディックは１９８６年に発売され、１日１回服薬の最初のβ遮断薬だったと覚えています。テノーミンはβ1選択性であり、しかも１日１回服薬だったので、セロケン（ロプレッソール）は、これに取って代わられて行きました。

β遮断薬にはα遮断作用を持つものがあり、αβ遮断薬と呼ばれています。α遮断作用というのは、血管にあるα受容体を遮断して血管を広げ、その結果、血圧を下げます。それに対して本来のβ遮断作用というのは、心臓にあるβ受容体を遮断して心臓の拍動をおさえ、血圧を下げます。αβ遮断薬はこのα遮断作用とβ遮断作用の比が１：８であるものが多いようです。

このようにβ遮断薬は、細かな特性の違いを製薬会社は自社の製品の優位性を競うために使い、学者は細かい使い分けをいろいろ唱えてくれるので、降圧薬の中で一番複雑かつ難解な薬、となってしまいました。しかし、臨床使用上は、それらによる違いは少なく、β1選択性と１日１回服用くらいが有用な特性だと思います。現在私が処方しているβ遮断薬は、下記の通りすべてISAマイナスで、β1非選択、β1選択、αβ遮断薬がそれぞれ２種類です。

インデラル　　　　　　　　β1非選択：ISA-
ナディック　　　　　　　　β1非選択：ISA-
テノーミン　　　　　　　　β1選択：　ISA-
メインテート　　　　　　　β1選択：　ISA-
アルマール　　αβ遮断薬　　β1非選択：ISA-
アーチスト　　αβ遮断薬　　β1非選択：ISA-

最後に医療現場から消えて行ったβ遮断薬について書き留めておきます。その一つは「アプロバール」という黄緑色のカプセルです。これは不整脈治療薬として１９７０年に発売されました。その黄緑色のカプセルを、リーゼやセレナールなどの軽い抗不安薬と一緒に頓服的に服薬すると、頻脈性の不整脈や期外収縮の患者に驚くほど効果がありました。しかし、どういう事情からか１０年ばかり前に販売が中止されました。これは残しておいて欲しかった薬の一つです。

もう一つの忘れられないβ遮断薬は「ジレバロン」というαβ遮断薬です。某大手製薬メーカーの販売部長が、記者会見で夢の降圧薬と大見得を切って８９年１２月に販売したのですが、スペインかどこかで死亡例が出て、発売１年足らずの１９９０年８月に製造中止となりました。夕刊に記事が出る１時間前に、その会社の社員が報告に来ました。その説明を聞くや否や、ジレバロンを投薬している患者１０数名の家へ家内を訪問させ、事情を説明して代替の降圧薬と交換してきました。

なぜそこまでしたかと言うと、それまでに採用した新薬が死亡を含む重篤な副作用のために販売中止となり、それを新聞報道ではじめて知った患者に不信感を抱かせてしまった苦い経験が何回かあったからです。そして、このジレバロン販売中止事件を最後に、新薬は原則として発売から１年以内は使わないという方針を決めたのでした。

９．Ｃａ拮抗薬
今や降圧薬の中心的存在であるＣａ拮抗薬が最初に発売されたのは、ヘルベッサーが開業の翌年の１９７４年、アダラートはさらにその翌年の１９７５年で、いずれも抗狭心症薬として発売されました。アダラートの発売に先立って西ドイツから直接航空郵便のダイレクトメールが届いた時には、はじめての経験で驚いたことを覚えています。「今日の治療指針」に掲載されたのは、いずれも１９７９年です。

ヘルベッサーを処方すると、かなり強く血圧が下がるという臨床経験があって、そこから下がりにくい高血圧症の症例にヘルベッサーを加えてみるということが行われました。そう言うわけで、Ｃａ拮抗薬の降圧作用は、最初は医師仲間の口コミで広がり、その後で認知されました。β遮断薬が最初は抗狭心症薬、抗不整脈薬として発売され、臨床使用されている途中で降圧作用が発見されて、適応症に高血圧症が追加されたことと合わせて、薬剤の効能や適応を考える上で面白い現象だと思います。

Ｃａ拮抗薬は、心筋収縮抑制や徐脈作用があるワソランやヘルベッサーと、脈拍を増加させる傾向のあるジヒドロピリジン系薬剤に大別されるだけで、β遮断薬のような細かな特性の違いはなく、臨床的に使い易い薬です。

ジヒドロピリジン系のアダラートの降圧作用は強力で、カプセルの端を鋏で切って、中の液体を舌下へ垂らすだけで急速に強力な降圧が得られるため、著しい高血圧の緊急療法として繁用されてきました。それ以前なら、アポプロンを注射するより手段がなかったのが、このアダラート舌下投与で、それ以上の降圧効果が得られるので重宝しました。特に経口摂取のできない意識ない患者や嚥下の困難な患者に対して有効な手段と考えられました。

しかし、この舌下投与に対しては、２００２年９月にアダラートの使用上の注意が改訂され「速効性を期待した本剤の舌下投与（カプセルをかみ砕いた後、口中に含むか又はのみこませること）は、過度の降圧や反射性頻脈をきたすことがあるので、用いないこと。」が加えらえました。

Ｃａ拮抗薬の副作用で一番困ったのは顔面紅潮です。午前中に診察した酒好きの患者が真っ赤な顔をしているので、「朝から酒を飲んで診察に来てもらって困る」と注意したところ、「血圧の薬を飲むといつもこんな顔になるのです」と答えられ、参ってしまいました。それから、この副作用の少ない薬を真剣に検討するようになりました。

その一つはペルジピンで、最初は脳血流改善薬として発売され、次いで降圧薬としても広く使われるようになりました。この薬の降圧作用はかなり弱く、また、顔面紅潮を来たすことがほとんどないので、軽症の高血圧症に使いやすい薬でした。

降圧作用が強く、しかも、顔面紅潮の副作用が非常に少ない薬として、最初に登場したのがコニールです。私はいち早くこれを採用し、一時期はこれがＣａ拮抗薬の５割近くを占めたことがありました。しかし、１９９３年にアムロジン（ノルバスク）が発売されると、降圧剤の中で血中濃度の半減期が最も長く３６時間であるため、顔面紅潮の副作用がより少なく、こちらへ処方が傾斜していきました。２００４年９月の当院の処方を見ると、Ｃａ拮抗薬の８３％をアムロジンが占めています。

顔面紅潮と違って、歯科医からの指摘で知ったＣａ拮抗薬の副作用もあります。中年女性が歯肉が腫れたので歯科を受診したところＣａ拮抗薬の副作用と指摘され、変薬で腫れが消えた例や、義歯の調整が難しいので変薬を求められた例があります。この「歯肉の肥厚」という副作用は、能書には確かに記載されていますが、これまでに経験したことのないもので、良い勉強になりました。

１０．α遮断薬
最初のα遮断薬としてミニプレスが発売されたのは１９８１年でした。セールスポイントは「代謝に悪影響を及ぼさず脂質代謝を改善する」という特性でしたが、起立性低血圧を起こし易いと言うことなので使用する気持になれずにいました。

ところが、ある老人の頻発する期外収縮に対して、リスモダンを使用して抑えることができたのですが、排尿困難を来たして困惑した時に、ミニプレスの使用を思いつきました。その頃、星ヶ丘厚生年金病院の泌尿器科で、前立腺肥大症に対してミニプレスを試験的に使って有効であるという情報を入手していたので、泥縄式でこれを使ってみたのです。使ってみると、危惧していた起立性低血圧を起こすことなく、排尿困難を改善することができました。これがきっかけとなり、少しづつ処方を増やしていきましたが、起立性低血圧は滅多に起こらないことを経験しました。「今日の治療指針」に掲載された最初のα遮断薬はミニプレスで、１９８５年版です。

ミニプレスの副作用を少なくしたカルデナリンが発売されると、積極的に処方をするようになり、１９９５年９月には、処方した降圧薬の２６％をカルデナリンが占めるまでになりました。この対象は、軽症の高血圧症、前立腺肥大症を伴うもの、糖尿病や痛風などの代謝異常の合併症のある場合でした。

しかし、α遮断薬を起立性低血圧を起こさない量で使った場合、降圧作用が弱いことと、ALLHATと呼ばれる降圧薬の比較試験の途中で、心不全をもたらす危険があるとの理由により対象から外されたことを知って、自然と処方が減って行きました。２００４年９月の当院の処方では降圧薬の７％にまで減っています。

２００３年のアメリカの高血圧治療ガイドライン（JNC7 2003）では、このα1遮断剤を脂質代謝異常、糖尿病、前立腺肥大症のある場合にも適応外としていますが、２００４年１０月に発表された、日本の新しい高血圧治療ガイドライン試案では、糖尿病は除かれましたが、脂質代謝異常、前立腺肥大症のある場合はこれまで通り適応としているようです。

１１．ＡＣＥ阻害薬
ＡＣＥ阻害薬として最初に発売されたのはカプトリルで、１９８２年のことでした。これはＲ−Ａ系抑制薬として理論的に興味を持たれましたが、その割には臨床的にあまり使われず、「今日の治療指針」に掲載されたのは１９８５年が最初でした。

ＡＣＥ阻害薬が本格的に使われるようになったのはレニベースからで、１９８６年に発売され、「今日の治療指針」での掲載は１９８８年です。レニベースは１日１回服用のlong actingタイプであったこと、降圧作用が強すぎないこと、特別な禁忌となる疾患もなく、中年から老人まで安全に使えることから、急速に普及していきました。当院でも高血圧症の新患の大部分にこれを処方した記憶があります。

ＡＣＥ阻害薬に優れた心肥大抑制退縮効果があることを鮮明に教えてくれたＴＶ放映がありました。何年か前に心臓移植以外に助かる方法はないとＴＶで紹介された特発性心筋症の患者が、元気な姿で再びＴＶに登場し、心臓移植を受けずＡＣＥ阻害薬を服薬することでここまで回復したとの説明があったのです。それまでにもＡＣＥ阻害薬の心肥大抑制退縮効果を文献で知ってはいましたが、この映像はインパクトがあり、頭に刻み込まれました。

しかし、そのような新しいメリットが見つかった反面、「空咳」という副作用も新しく見つかり、ＡＣＥ阻害薬の処方を減らすことになりました。発売当初の能書にはこの副作用の記載がなく、広く使われるようになって発見されたのでした。

高血圧症で治療中の老婦人が頑固な咳を訴えて来院されたことがありました。診察をしても所見がなく、その頃ＡＣＥ阻害薬による「空咳」が話題になっていましたので、「何時から咳が出るようになりましたか？」とお尋ねすると、１年ほど前からだと言われます。それはちょうどレニベースを投薬した時に一致するのです。これだ〜！と思いました。そして、知らずに長い間「空咳」でこの方を苦しめて来たことを申し訳なく思いました。

このＡＣＥ阻害薬による「空咳」は中年女性に多いという報告を読み、中年女性への投薬を控えるようになりました。また、ＡＣＥ阻害薬の中で一番「空咳」の発生頻度が低いと言われるタナトリルを処方することが多くなりました。

１２．ＡＲＢ（ＡII受容体拮抗薬）
「空咳」のないＲ−Ａ系抑制薬として期待されながら製品化が遅れ、１９９８年に最初のＡＲＢとしてニューロタンが発売されました。ＡＣＥ阻害薬の発売から遅れること１６年となります。これは「空咳」の副作用がない他は、ＡＣＥ阻害薬とほぼ同じ特性ですが、降圧作用が少し弱いように思います。

１９９９年には国産のＡＲＢであるブロプレスが発売され、２０００年にディオバン、２００２年にミカルディスが発売されました。心肥大、心不全、糖尿病、腎障害などにも有効で、禁忌となる疾患が少ないこのＡＲＢは、将来的にもっと多く使われる可能性があります。「今日の治療指針」への最初の掲載は２０００年のニューロタンでした。

８．まとめ

内科開業医が診療する慢性疾患の中で最も頻度の高い「高血圧症」を、私の３１年間の診療を代表する疾病として選び、その薬物療法の変遷を、１）「当院の処方降圧薬」の９年間隔での比較、２）１９７１年から２００４年までに「今日の治療指針」に掲載された降圧薬の変遷という二つの観点から分析してみました。

ほとんどすべての降圧薬について、その登場の時から使われ方の変遷を見聞きし、実際に使っても来ましたので、高血圧症薬物治療の歩みをまとめられたのではないかと思っています。このまとめを、３１年の間、かけがえのない戦友として、共に働いてきた妻経子に贈ります。