慰藉料請求の訴状の書式
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弁護士河原崎弘用紙はA4縦置き、横書きです。左に3cmほど余白(綴じ代)を作る。
訴状に貼付する 印紙額は、訴訟物の価額(この場合は請求する金額、遅延損害金は含めない)により異なります。 印紙額計算機 で計算して下さい。
【収入印紙】 訴 状 平成21年7月24日 東京地方裁判所民事部 御中 原告訴訟代理人 弁護士 ○○ ○○ 印 住 所 〒○○ ○○ 東京都港区西新橋○丁目10番10号 原 告 ○○ ○○ (事務所及び送達場所) 〒105−0001 東京都港区虎ノ門3−18−12 ○○ ○○ビル ○○○法律事務所 上記原告代理人 弁護士 ○○ ○○ 電話 ○○(3431)1111 FAX ○○(3431)1112 住 所 〒 − 東京都武蔵野市○ 町 丁目 −34 ○○○マンション602号室 被 告 ○○ ○○ 慰藉料請求事件 訴訟物の価額 金5,000,000円 貼用印紙額 金30,000円 予納郵券 6,000円請求の趣旨 1 被告は原告に対し、金500万円及びこれに対する平成19年8月25日から支払い 済まで年3%の割合による金員を支払え。 2 訴訟費用は被告の負担とする。 との判決並びに仮執行の宣言を求める。 請求の原因 1 当事者 (ア) 原告は、平成16年11月21日、訴外○○ 久子(以下、久子という)と婚姻し、 ○ ○にマンションを借り、居住した。 原告と訴外久子の間には、平成18年3月23日、長男○○が生まれた。 (イ) 原告は、平成8年4月より株式会社○○○に勤めている。 訴外久子はパートタイマーとして週4回程、○○○に勤めている。 (ウ) 被告は○○省に勤める公務員である。 2 被告の不法行為 (ア) 原告家族と被告家族は、平成18年5月、被告の家での食事会で知り合い、両家に 小さな子供がいることも共通であったので、家族で交際していた。 訴外久子と被告は、平成19年4月上旬から同月下旬にかけて情交関係を持ち 、 さらに、同年5月3日、横浜のホテルに宿泊し情交関係を持った。 (イ) 同年5月8日、原告は、被告と訴外久子との不貞行為を知り、原告は訴外久子と口論にな り、訴外久子は、息子と訴外久子の上野にある実家に帰り、原告と別居状態になった。 その後、同月9日から18日頃、訴外久子は、原告に対し、「被告とはもう会わない」 と連絡をしてきた。 (ウ) 同月12日、原告は、被告に連絡をとり、○○○の喫茶店で面会した。 その際、原告は、被告に対し、「今後、久子と会わないで欲しい」と伝えた。 同月19日、被告は、久子とは会わないことを約束した。(エ) 同月25日、訴外久子が息子とともに、上野の実家から自宅のマンションに一時的に 戻ってきた。 しかし訴外久子は、原告と一緒に暮らす気持ちには抵抗があり、長男が○○市内 の保育園に電車で通っていることや訴外久子の勤務先が○○市内にあること等の理由 から、訴外久子と長男がマンションに住み、原告が原告の実家がある○○に帰り、別居 生活が再度始まった。 (オ) ところが、被告は、同年6月27日、および、7月3日、久子がいるマンションに 宿泊し、久子と、再度、情交関係を持った。 (カ) 同年7月6日、原告と訴外久子の両家で話し合いを持ち、訴外久子は、その場で、被告との 情交関係を全て認めた。 (キ) 被告が訴外久子と情交関係を持ったため、原告と久子の婚姻関係は破綻し、平成19年 8月25日、原告と久子は離婚した。 (ク) 同年9月29日被告到達の内容証明郵便により、原告は被告に対し、慰藉料 金500万円を2週間以内に支払うよう求めたが、被告からは回答がなかった。 3 (原告の損害) 被告は、訴外久子には配偶者があることを十分知りながら、前述のとおり、訴外久子の不貞行為 の相手方となり、久子の不貞行為に加担した。その結果、原告らの婚姻生活は破壊さ れ、離婚に至り、原告は著しい精神的苦痛を受けた。 被告には、原告が被った損害を賠償する責任がある。 4 よって、原告は、被告に対し、慰藉料金500万円及びこれに対する不法行為の 結果が発生した日である平成19年8月25日から支払済まで年3分の割合による 遅延損害金の支払いを求めて本訴に及ぶ。証拠方法 1.甲第1号証(戸籍謄本) 1通 2.甲第2号証1(内容証明郵便)、2(配達証明) 各1通 添付書類 1.訴訟委任状 1通 2.甲号証写し 各1通