事故事例の分析と一覧(2000年)

 (栗岡が整理しています。2001.1.3更新)

一  覧:2000年12月11〜10月9〜8月7〜6月5〜4月3〜1月
関連事項:2000年12月11〜10月9〜8月7〜6月5〜4月3〜1月


門別町立国民健康保険病院での血糖降下剤誤使用事故

薬剤師が誤って精神安定剤を渡し、服用した子どもが5人入院した事件

高岡市民病院事故:サクシゾンとサクシンのPCご記入による死亡事例 2000.

長崎大学病院事故:アルケランとアルサルミンを間違えた例

埼玉医大病院抗ガン剤誤使用死亡事件(00/11発生)

都立広尾病院誤点滴死亡事件(99/02発生)

癌研病院抗ガン剤誤使用事件(99/12発生)

その他の報道された主な誤使用ミス(毎日新聞、2000/12/13「投薬ミス」での検索概要)

患者さんの誤服用例:[kn:0586]

誤使用の原因についての[kusuri-net]での議論


(My Medipro News他で調べています。日付は発生した日とは限りません。
現在2000年1〜12月分)

2000年12月

2000/12/18 ?医療ミスで脳梗塞 病院、5千5百万で示談
2000/12/18 乳児にワクチン接種ミス 保健婦のうっかりで
2000/12/18 ?医療ミスの相馬病院を調査
2000/12/15 処方ミスで男性意識不明 北海道門別町の病院で
2000/12/15 止血剤ミス、74歳死亡 福島県の相馬総合病院
2000/12 15 酸素吸入ミスで3人死亡
2000/12/13 5倍のワクチンを誤注射 2種混合の予防接種で
2000/12/12 2看護婦に禁固刑求める 広尾病院の点滴死亡事故
2000/12/12 注意怠ったと賠償命令 入浴剤の誤飲死で病院に
2000/12/11 女性薬剤師が自殺 調剤ミスの薬局勤務
2000/12/11 期限切れワクチン投与か 乳幼児らポリオ予防接種で

2000年11〜10月

2000/11/30 癌研の医師を書類送検 投薬ミスの患者死亡事故で
2000/11/30 3500万円支払いで和解 長崎大病院の医療過誤で
2000/11/30 医院職員が無免許で注射
2000/11/29 調剤ミスで業務停止14日 川崎市が薬局を処分
2000/11/20 麻酔注射ミスで障害 千葉大病院を提訴
2000/11/17 新生児に10倍の抗生物質 研修医が誤って投与量指示
2000/11/14,15 精神安定剤を誤って渡す 川崎の薬局、子供5人入院
2000/11/15 高知医大で点滴取り違え 改善策生かされず
2000/11/15 女児が一時こん睡状態 調剤ミス、福島県で 
2000/11/13 子供に血液製剤投与ミス 県小児医療センター提訴
2000/11/7,8 胃薬と間違え抗がん剤処方 長崎大病院、県警が捜査
2000/11/6 薬取り違えなどミス連発 愛知の岡崎市民病院
2000/10/27 別の患者用の抗がん剤注射 埼玉の深谷赤十字病院
2000/10/26 輸血ミスで重体の患者死亡 三重大病院
2000/10/20 医療ミスと兵庫医大訴える ボンベ取り違え記憶障害
2000/10/18 陣痛促進剤で出産後死亡 両親が和歌山の病院を提訴
2000/10/11 抗がん剤を誤って大量投与し女子高生が急死(10/7) 埼玉医大

2000年9〜8月

2000/9/29 ?准看護婦を書類送検 医療ミスで女児死なす
2000/9/22 広尾病院事故で遺族が提訴
2000/9/22 栄養剤誤注入と提訴 病院長らに賠償請求
2000/9/20 投薬ミスで61万円支払いへ 和歌山県立医大
2000/9/11 興奮剤投与ミスと賠償命令 京都地裁が病院側に
2000/8/31 ?麻酔ミスでまひと提訴 1億2千5百万円求める
2000/8/30 ゼロ歳児、手の指を切断 筑波大病院で投薬ミス 薬への無知が根本原因
2000/8/28 誤って栄養剤を点滴 入院の87歳女性死亡
2000/8/28 外来患者に違う薬渡す
2000/8/25 東大阪市立病院で医療ミス 中止の薬剤を投与
2000/8/25 指示の10倍の鎮静剤注射 患者一時意識不明に
2000/8/22 血液型異なる血しょう投与 山梨厚生病院で医療ミス
2000/8/17 誤って降圧剤注射し死亡 日大板橋病院で医療事故
2000/8/14 女児に10倍の強心剤投与 都立病院で、一時心停止
2000/8/11 ?麻酔ミスで患者が死亡 岐阜の医師を書類送検

2000年7月〜6月

2000/7/28 ?入院患者が治療中に死亡 岩手県の金ケ崎病院
2000/7/25 抗がん剤ミスで患者死亡 福井県立病院、県警が捜査
2000/7/17 薬液からセラチア菌検出 大阪府堺市の病院
2000/7/11 予定量10倍の抗がん剤投与 福井の病院、患者一時重体
2000/7/10 ?国が9千万円払い和解成立 国立病院の医療過誤訴訟で
2000/7/4 消毒液に内服用ラベル張る 患者が誤飲、横浜市大病院
2000/6/29 ?医療ミス1億3千万で和解
2000/6/27 医療事故要因の30%は注射 厚生省が初の全国調査
2000/6/26 薬剤か生理食塩水が原因 浜松のC型肝炎集団感染
2000/6/20 ?医療ミス、6千万円で和解 和歌山県立医大で患者死亡
2000/6/19 ?東大病院でミスと提訴 国に9600万円請求
2000/6/19 麻酔薬注射で意識不明に 東大病院で男性患者
2000/6/16 ?労働福祉事業団に賠償命令 医療ミスで2千6百万円
2000/6/13 投薬怠り死亡と遺族提訴 仙台の病院に賠償請求
2000/6/12 妊娠中の主婦への薬剤誤使用で示談成立、福岡県立病院(毎日)
2000/6/8 「点眼剤で緑内障」と提訴 兵庫県の盲学校生
2000/6/5 投薬ミスでこん睡状態に 東京医科歯科大病院が謝罪
2000/6/2 元広尾病院長ら在宅起訴 医師法違反などで 消毒液点滴死亡事件
2000/6/2 投薬ミスで重度脳障害に 東京医科歯科大病院

5月〜4月

2000/5/29 点滴中に静脈破れ女性死亡 千葉県立病院で
2000/5/19 ?医師のミス認め賠償命令 JTに京都地裁
2000/5/19 ?医療ミスで死亡と賠償請求
2000/5/19 ポリオ接種の2日後急死 長野で生後6カ月男児
2000/5/18 ポリオ接種後てんかん発作 熊本市の5カ月男児
2000/5/18 輸血ミス後に女性患者死亡 札幌の病院、半月後に
2000/5/18 人工透析の11人がC型肝炎 浜松市の病院
2000/5/18 5倍の量のワクチン接種 2小学校で看護婦がミス
2000/5/17 ポリオ接種受けた女児死亡 厚生省、一時中止を指示
2000/5/16 ?医療過誤で原告が一部勝訴 道に600万の支払い命令
2000/5/16 ポリオ接種で女児死亡 福岡県、男児も右足まひ
2000/5/12 薬剤誤投与の医師書類送検 末期がん患者死亡で
2000/5/9 医療事故で元看護婦に罰金
2000/5/2 血液のラベル張り間違える 三重県赤十字血液センター
2000/5/2 薬品のこん包ミスで回収
2000/4/28 乳児に10倍の抗生物質投与 看護婦が調合ミス
2000/4/27 抗がん剤投与の患者死亡 ミスで通常の3倍
2000/4/26 ?多重チェックで事故防止 女児死亡で松江病院が対策
2000/4/25 誤って気管に栄養剤注入 島根の特養ホームで職員
2000/4/24 集中治療室で輸血ミス 奈良、1年後に患者死亡
2000/4/17 ?医療ミスで男性死亡か 聖マリアンナ医大病院
2000/4/14 ?国などに1億余の賠償命令 麻酔ミスと仙台地裁
2000/4/11 内服薬を点滴し女児死亡 東海大病院で医療ミス  看護婦を書類送検へ
2000/4/10 栄養剤を誤点滴、患者死亡 遺族に2カ月半説明せず
2000/4/3 ?医師の注意義務違反認める 病院側に4千万支払命令

2000年3月〜1月

2000/3/31 モルヒネ誤投与の患者死亡 済生会川口総合病院
2000/3/30 ?市に1億4千万円賠償命令 神戸市立病院がミスと
2000/3/27 県など3400万賠償命令 医師が説明せず過剰投与 抗がん剤の治験で判決
2000/3/24 県に3400万円賠償命令  抗がん剤の治験で主婦死亡
  愛知県がんセンターに責任  名古屋地裁判決
2000/3/22 点滴用チューブで誤投与 病院側があらためて説明
誤投与したのは抗がん剤 札幌の病院が会見で訂正
2000/3/21 薬剤を誤投与で患者死亡 看護婦のミス、札幌の病院
2000/2/4 ?医療過誤訴訟・第1回口頭弁論 新潟県、病院側全面的に争う
2000/2/3 患者取り違え、輸血ミス 高知赤十字病院で
2000/1/18 ?「医療ミスで息子死亡」 新潟県と担当医師を提訴
2000/1/18 岐北総合病院の男性医師らを書類送検−−輸血ミス死亡で岐阜県警

1999/9/17 ジゴキシン誤使用事件(八王子)発生
1999/2/11 都立広尾病院点滴薬誤使用事件発生
1991/1/9 27歳女性および胎児のインドメタシンによる死亡事故発生

関連事項

2000年12月

2000/12/20 日本薬剤師会、調剤過誤防止に向けた緊急対策を打ち出す
2000/12/19 薬剤師も欠格条項見直し 厚生省審議会が報告書
2000/12/18 血液製剤による被害救済を 薬事審の部会が報告書  薬害被害者無視と患者側
2000/12/16 医療事故対策委員会を8割の病院が設置−−日本病院協会の調査
2000/12/15 病院への措置は4段階で 医療事故で厚生省
2000/12/7 日本医療器材工業会が「医療事故対策適合品マーク」
2000/12/13 薬の副作用は体質が原因 主婦の訴えを棄却

2000年11〜10月

2000/11/30 院外処方が3割超える 医薬分業加速、99年調査
2000/11/24 スモンなど薬害知識乏しく 薬学生ら対象調査で判明
2000/11/20 日本臨床外科学会調査、忙し過ぎて、ニアミスが4割
2000/10/10 投薬ミスほぼ1日1件発生 看護婦の確認不足が大半  看護協会内部調査で判明
2000/10/2 薬剤師が向精神薬を密売 2年間で14万錠さばく
2000/10/2 ミス怖がり辞める看護婦 賠償保険加入の動き広がる

2000年9月〜8月

2000/9/27 無免許で医薬品を投与 神戸の整骨院を捜索
2000/9/21 旅行者に抗ヘビ毒血清を持たせるな
2000/9/20 薬容器の表示方法など通知 誤用防止で厚生省
2000/9/19 抗乳腺腫瘍剤を回収 塩野義製薬、液白濁で
2000/9/18 薬局への医療費2けた増 99年度、医薬分業進む
2000/9/18 知的障害女性に堕胎処置 妊娠6カ月、促進剤使い  施設は死産届出す
2000/9/13 厚生省に商品名変更求める 薬の類似呼称問題で日医
2000/9/11 看護婦ミスで千7百人死亡 米紙調査、5年間で
2000/9/1 医療安全対策病院長会議
2000/9/1 医療ミス防止に専門職員 文部省、国立大病院に配置
2000/9/1 注入器の寸法など統一 医療事故対策で厚生省
2000/8/30 文部省が薬学専門官設置へ 投薬ミス防止徹底で
2000/8/30 医療ミス防止で厚相に指示
2000/8/28 麻酔用の筋弛緩剤5本紛失 1本で死亡する可能性も
2000/8/25 治療薬と注射器、盗難か
2000/8/25 試行錯誤続く医療ミス防止 情報公開も始まったが
2000/8/18 6人に1人が患者取り違え 看護婦、医薬品投与で ミス相次ぎ文部省調査
2000/8/17 厚生省が防止策を調査 全国で相次ぐ医療ミス
2000/8/14 勤務中に向精神薬を使用 横浜の病院で准看護婦
2000/8/11 薬剤師置かず医薬品販売 都内2店を業務停止
2000/8/7 ニアミス例収集制度を新設 医療事故対策で厚生省  集約内容に疑問の声も
2000/8/3 抗菌薬耐性抑制の努力を

2000年7〜6月

2000/7/27 アトピー被害で110番 民間療法の実態を調査
2000/7/27 抗生物質などで重い副作用 厚生省が注意呼び掛け
2000/7/27 安部被告に禁固3年求刑 危機意識持ち何もせず 無責任、良心もない 薬害エイズで検察側
2000/7/26 向精神薬1400錠紛失 盗難か、奈良の病院
2000/7/26 6年前にも麻酔医が中毒死 聖マリアンナ医大病院
2000/7/24 医師2人が麻酔薬中毒死 聖マリアンナ医科大
2000/7/19 「回収は不可能だった」 薬害エイズで松村被告
2000/7/17 金庫のモルヒネ紛失 不祥事続く横浜市大病院
2000/7/17 電池交換怠り娘死なす ペースメーカーで過失致死
2000/7/12 監視外の菌、新たな脅威に 多剤耐性も拡大の兆し
2000/7/5 子供への解熱剤使用見直せ 医薬NPO申し入れ
2000/7/5 ピル処方指針が普及の妨げ
2000/7/3 記録改ざん指示された 和歌山医大の元看護婦
2000/6/27 医療ミスで自殺と提訴 静脈と動脈誤る
2000/6/26 健診で10倍のエックス線 茨城県立の2高校4百人に
2000/6/26 ミス防止の注意徹底へ 産科婦人科学会が検討
2000/6/22 ヤコブ病今後も被害拡大か 「責任なし」と厚生省
2000/6/21 「保健室に正露丸やめて」 12都道府県教委に要望
2000/6/20 発売直後の調査を義務付け 新薬副作用で製薬企業に  厚生省が安全対策改善案
2000/6/19 因果関係不明も警察へ通報医療事故で初の判断基準  病院に厳しく、
  厚生省  今夏以降の導入目指す
2000/6/12 医療相談約8百件にも オンブズマンが報告書
2000/6/9 医療ミス防止策を全国調査 厚生省、2千8百病院で初
2000/6/8 医療過誤増加を食い止める6段階のアプローチ
2000/6/8 ワクチンの二次感染を確認 宮崎県男性のポリオ発症
2000/6/8 医療事故後の改善策を説明 厚生省に東海大病院など
2000/6/6 危機管理の新組織を設置へ 日本産科婦人科学会
2000/6/6 「製薬会社に安全責任」 回収めぐり松村被告
2000/6/2 患者中心の医療へ改革 広尾病院事故で東京都
2000/6/1 8月24日を薬害根絶デーに 市民団体が実行委結成

5月〜4月

2000/5/30 医療事故相次ぎ緊急会議 千葉の県立病院長
2000/5/17 重大医療事故は公表 「ニアミス」報告制度も 国立大病院
2000/5/2 医療事故防止への配慮要請 厚生省、医療メーカーに
2000/4/25 注射薬を自主回収 大阪の沢井製薬
2000/4/20 プロテアーゼ阻害薬により肝障害が発生
2000/4/20 コスト優先で安全犠牲に 医薬品業界の問題性指摘
2000/4/18 針刺し事故、高率で発生 100床当たり年間4件  厚生省研究班調査
2000/4/13 ピル服用者は歯肉炎に注意
2000/4/14 数人がC型肝炎に感染 覚せい剤の注射針から
2000/4/6 正しく使用されていない吸入喘息治療薬

3月〜1月

2000/3/28 B型肝炎訴訟で原告敗訴 札幌地裁、因果関係認めず
2000/3/27 果汁とのみ合わせにご注意 高血圧治療薬に影響
2000/3/24 胸焼け薬の販売活動中止 米で服用後の死者80人
2000/3/23 糖尿病治療薬の販売中止 三共、肝障害の副作用で 米では61人死亡と報道
2000/3/23 妊婦の薬で安全性情報 ショック症状など10例
2000/3/22 医療事故防止で連絡会議 安全対策徹底、厚相が要請
2000/3/21 医療ミス770件あった 八尾総合病院が自主公表
2000/3/15 バイアグラで522人死亡 米国の医師ら発表
2000/2/23 痛風治療薬ベンズブロマロンで6人死亡 劇症肝炎の副作用 厚生省が注意呼び掛け
2000/2/22 「イソジン」を自主回収
2000/2/18 説明不十分なまま臨床研究 弘大医学部で院生に注射
2000/2/3 注射筒350万本自主回収 テルモ工場で包装不良
2000/2/1 「クレオソートは問題」 市民団体が販売中止を要望


owner-kusuri-net@freeml.com