事件の概要 読売新聞による報道
[kusuri-net:645] 事件の意味
[kusuri-net:649] 袋包装
[注] 投稿中で的確に指定されいるように、自殺されたこと自体についてその理由を推測で
議論することは避けております。
読売新聞は、概略以下のように伝えています。全文は以下のＵＲＬで読めます。
http://www.yomiuri.co.jp/04a/20001208i214.htm
かゆみ止めの薬の代わりに抗精神病薬を調剤するミスが明らかになった川崎市宮前区の薬局に勤務する女性薬剤師が先月二十三日、同区内の自宅で首をつって自殺していたことが八日、分かった。
川崎市の調査では八人いる薬剤師のいずれかがかゆみ止めの容器に抗精神病薬を小分けしたのが原因と判明。どの薬剤師がミスを犯したかは特定されておらず、宮前署で社長と全薬剤師から事情を聞き、業務上過失傷害容疑で調べている最中だった。同署は、調剤ミスの問題と自殺との関係は不明としている。
この問題で、誤った調剤を受けた男児十人のうち五人が入院。現在は全員退院している。
同薬局は先月二十九日から川崎市から二週間の業務停止処分を受けている。
【kusuri-netでの議論の一部】
1月4日から9日、川崎市の薬局で皮膚科の処方箋に従ってセルテクト・ドライシ
ロップを調剤するところ誤ってセレネース(散薬でしょう)を一日量0.5〜2.0g(5〜
20mg)を調剤してしまった。
それを10人の子どもが服用、8人(1歳〜8歳)の子どもに四肢振戦、構語障害が出
てうち5人が入院。
4月14日現在、２人が治療を続けており、うち一人はまだ症状が治まっていない。
警察の調べによると、セルテクトとセレネースを同じ大きさのびんに入れていた。
という事件でした。セルテクトとセレネースが隣り合わせになっていたんでしょ
うか。
ちょっと説明します。誤りや不十分なところがあればどなたか補足お願いします。
このセレネース(ハロペリドール)5〜20mgというのは大人としても多めです。
精神分裂病の維持量(再発予防が目的)としては多くて5mg前後だし、10mg以上は、
ほぼ分裂病の急性期にしか使いません。
もっともこれは推奨されている量で、私はほぼこれに従っていますが、日本の精
神科医の大半はこれより多い量(しかも他の抗精神病薬を併用)を使っています。
もちろん1〜8歳の子どもには論外の量であることは言うまでもありません。
ただし、有害作用として重篤なものは悪性症候群ぐらいでたいていはこの事件の
ように一過性の錐体外路症状や大量の場合に過鎮静が出るくらいです。継続服用
で遅発性ジスキネジアが出ますが、
ただ、「1歳の子どもが一日量20mgを11日間服用」という報道から考えられる最
悪の場合のデータなどないことは言うまでもありません。結果によっては重大な
過失ということになったと思います。
さて事件に戻ります。
この事件の場合、幸い子どもたちはその後全員回復。
その後、業務上過失傷害の疑いで捜査が行われており薬剤師は全員事情聴取を受
けていた。薬局は29日から２週間の営業停止。
12月8日になって11月23日に薬剤師が自殺していたことが分かった。
（以下、医療上のミスと直接関係ないので省略させていただきました−栗岡）
> 調剤現場で、散剤の容器の移し替えをし、
> そのとき、薬のカラ容器を、再利用するなんて、
> なんてことをするのだと憤りを感じていました。
当院では、一部の薬品で空容器の再利用を行っています。
なぜかというと、１００ｇ包装（最小包装単位）が最近容器詰め
ではなく袋包装（大きい包装単位は従来から袋包装が主流）
になってきています。
新しく、散剤瓶に薬を充填するとかえって調剤過誤の原因に
なる可能性があります。（まわりの散剤瓶と型や色、大きさが
同じあるため）
最小単位の包装はなるべく容器詰めにすべきで、省力化や
環境問題は当然考えなくてはならないのですが。
最近、向精神薬のコントミン（クロルプロマジン）の最小包装
が瓶詰めから袋包装に変わり困っています。
セレネース（ハロペリドール）がそうなったのかは現在記憶に
ないのですが。
最小包装単位は、容器（瓶）にしたほうが補充作業が無いだけ
調剤過誤の可能性を低くすることが出来ると思います。
今回の事件を機に、厚生省はメーカーに対し劇薬・毒薬や不可
逆な副作用のでる可能性のある粉薬の最小包装単位は容器詰
めにするように指導すべきです。
（なかなか難しいでしょうけど）
散剤監査システム（粉を計るときにバーコードでチェックする）と
いうのが当院にあるのですが、散薬の補充のときのバーコードチ
ェック機能はついていません。新しいシステムはその機能は付い
ています。将来は、このシステムが使えるように更新したいと思っ
ています。
このシステムは、高価なため公的や大きい病院や薬局でしか
採用できないと思います。そのため、最小包装単位が袋詰め包
装になるのに危惧をもっています。