第6章.精神障害者福祉施策の将来について

はじめに
　これまでの論述で、精神障害者の施策の不十分さ（精神病院にいざるを得ない状況）、生活保護を受給せざるを得ない現状を明らかにした。また、各制度間の分断された施策が自立を阻んでいること。自立についても障害構造に視点を置いた取り組みであったとは言い難い状況であったことを論述した。就労だけが参加制約ではないし、QOLの実現には多様性があり、これまでの医学モデルではQOLの実現という取り組みは弱い部分であることを明らかにした。
　本章では、トータル・リハビリテーションに基づき、それが制度間でどの様に働くのかを考察する。

第1節.トータル・リハビリテーションへの転換について
第1項.医学モデルから生活者モデルへ
　精神障害者に対し、障害者という視点で取り組まれるようになったのは他の障害に比べてかなり遅かった。先に述べたWHOのICIDHの発表（1980年）から10年、精神障害者は「医療を必要とする病者であると同時に、生活上の困難・不自由・不利益を持つ障害者」（蜂矢〔2000,P.8〕）と捉える考え方が通説となる。精神病者と精神障害者の区別については、第4章で述べたとおりであるが、この定義によってこれまでの精神障害者福祉施策は、必然的に援助技術にも支援システムにも、そして制度上にも転換が要求されることになる。従来の医学的リハビリテーション中心の技術を越えて、心理社会的なリハビリテーション技術を生み出すことになる。
　精神障害リハビリテーションは、第一に精神機能に障害を持つ人々を対象にする点において、第二にこの対象者の訓練や援助の過程で独自の技法を発展させてきたという点において、独特の領域である。しかし、様々な障害をもつ人々の社会参加や自立を目標に据えて援助を進める際に、リハビリテーションの理念や概念についていえば、身体障害など他の領域と全く異なるところはない。
　様々な精神障害者福祉施策の制度間における問題点などは主に第5章において論述しているため、繰り返さないが、今だ様々な障壁が存在しているし、先行きは不透明である。しかし、今後は、国際的な共通認識として採用されており、新障害者福祉プランでも長期入院者の退院促進も謳われていることから、ICFにおける障害構造に基づき、参加制約の解消を目指したトータル・リハビリテーションが求められてくるといえる。
　トータル・リハビリテーションは、これまでの医療中心における訓練的で、基底還元論的なアプローチ（疾病、症状、問題などのネガティブで特異な現象へ焦点を当てて、除去するアプローチ）から目的指向的アプローチ（障害は残っていたとしても生活のしづらさを多様な資源などから補完し社会参加を促していくこと）が今後は重要になると推測される。このことは、人と環境の全体関連性、相互・相補的関係として捉え、自らもリハビリテーションの一員として依存から自立へ、受け身から主体へと転換していくことに他ならない。いわゆる医学モデルから生活モデルへの転換を通して、既存の精神障害者福祉施策を置き換える必要があるといえる。そしてこうした視点としての取り組みは、国際的な選考の基、日本でも5つの活動1)が先進地的な活動として選ばれているし、その選考からはずれているものの、例えば「べてるの家」なども昨今注目されている。それぞれの活動は、地域ごとの特殊性や、いくつかの好条件などがあるにしろ、視点の置き方は精神障害者が生活者としてどう既存の制度が役割を担うのかにあるのかといえる。このようなことを念頭にし、以下、基本的なあるいは理念上の精神障害者施策の前提を挙げ、その後各制度の連関の在り方について述べる。

第2項.施策間の連関おける理念上の前提について
トータル・リハビリテーション理念に基づいた精神障害者福祉施策の目指すべき方向性は、以下のように捉えることが前提となる。

第5章でも述べたが、これまで医学モデルによるリハビリテーションでは、精神障害者を病院内にとどめてきた。その根拠となったいくつかの言説についても第5章にて述べたとおりである。この(1)〜（5）の背景には、リハビリテーションの理念に沿って、精神障害者は「人」であって患者でも病者でもないという捉え方がある。しばしば、民間精神病院が対応が困難な（重度の）精神障害者は、後回しにされるか引き受けたがらない傾向がある2）といわれている現在、今後はこのような重度の人のための施策を中心に構築されることが必要になる。さらに、トータル・リハビリテーション理念は障害者が自らの人生を自らの手に取り戻すことが主眼に置かれ、再発率や再入院率など否定的な面で評価するのではなく、肯定的に改善されたことを評価していく。その際の計画についても同様であり、目的指向的アプローチに従って本人が望む生活に向けてパートナーシップを築くことである。また、あくまでも障害に焦点を当て、専門家は本人が役割を果たす上で難しいところをサポートしていくという立場である。そして、治療の位置づけは、その役割の中の一員として、同僚として存在していることが必要である。さらに、治療は強制ではなく、精神障害者本人に対して利用可能な、いつでもアクセスできる体制が整えられることが重要である。
　こうしたことを前提にし、次節において各制度間の連関を図式化し、考察を加える。

第2節.これからの精神障害者福祉施策における制度間の連関について
第1項.将来的な精神障害者福祉施策の制度間の連関についての概括
　これからの精神障害者福祉施策の連関は、総合的なチームワークを第一の目標に置き、個々人の精神障害者に対するリハビリテーションの専門的な結びつきを重視する。それは、個人の参加制約をどの様に解消するかという「共通」の目標の設定であり、そのためにどの様に取り組むのかを決め、家族を含み、本人との話し合いの中で協同して取り組むことである。そのため、医学モデルにおけるADLの自立訓練からのステップアップ式（基底還元論）ではなく、QOLの実現としての生活者モデル内で様々なプログラムやチームが連関することになる。もちろん、治療行為やADLの機能回復という面は残るし、必要な面もあるため、消えることはないが、その意味はより大きな目標の中に内包されていく。総合的チームワークの重要性やそのプロセスについては第4章における目的指向的アプローチで述べているため、繰り返さないが、ここで重要なのは「本人のため」に統合したリハビリテーションを提供するということである。
制度間の連関については、精神保健福祉制度が生活者としての精神障害者を位置づけるという意味合いで、医療に付随しない形で社会資源と強いて存在することが求められるし、あくまでも地域生活を支援とするという道具・手段がのぞましい。生活保護制度と精神保健福祉制度の連関は詳しくは後述するが同様である。
　このことを図式化すれば以下のように表されると考える。
図6-1
図表6-1.トータルリハビリテーション理念に基づいた各制度間の連関

第2項.各制度についての今後について
(1)精神医療
　精神障害者にとって、現在も疾病と障害構造は他の障害に比べ判断が難しく、精神医療は今後も疾病（健康状態）の解明が第一義であることは言うまでもない。そして、医療はあくまで急性期医療として位置づけていく必要がある。具体的には、重症患者の受け入れ、自殺企図を防ぐためなど、疾病の軽減を図るための薬物療法3）などである。
　作業療法、SST、家族療法などは精神医療がこれまで培ってきた知識や技術でもある。そのため図式において便宜上、活動制限、心身機能障害の取り組みを医療側に力点を置いた。しかし、このことは、第5章の図表5-1にあるような医療が症状−心身機能・構造障害、SSTなどの療法−活動制限をすべて病院内のプログラムとして保護的に行うのではなく、目的指向的アプローチにおけるチームワークの基、ディケアや社会復帰施設など周辺機能との連関で生活の場を地域に移していくための手段であることが前提になる。しかしながら、現在長期入院によって高齢化、痴呆高齢者になっている方々もいることは確かであり、こうした人々に対するケアは、また別の経路が必要になるといえる。

(2)精神保健福祉制度
　精神保健福祉制度においては、図式では、退院先の受け皿は福祉分野で担うということが今後重要になることから住居支援など生活の場の確保、就労のノウハウは精神保健福祉分野がこれまで担ってきた事として示している。それは、第1章による実態、第5章における医療法人における問題点、精神医療の抱え込みではなく、参加制約を解消するための機能〜オープン・リソースとして位置づける。
また、「参加」への取り組みとして、現在、「社会復帰」という名称の基で「働くこと」が使命であるかのように精神保健福祉分野では取り組まれている一面がある。確かに、働くという意欲を持ってもらうなどのモチベーションは大事であるが、実際に、当事者がいうには、「まわりから働けというプレッシャーがものすごくある」といった事も聞かれるし、「何とか就労支援にかじりついてはみるものの自分の無力感に苛まれる」といったこと4）も聞かれる。確かに働くことをめざした支援体制は重要であるが、これまで論じてきたように、参加制約は多様にあり、家族との良好な関係で過ごしたいというのも目標になり得るし、とりあえず一人で暮らしたいというのも目標になる（あるいは余暇を楽しみたい、社会参加をしたいなど）。個々人の状況から一足飛びに働くための目標を設定することは逆にある意味参加「制約」を助長しかねないといえる。
　ちなみに参加制約の解消を目指した就労支援の在り方については、最近の国際的な調査5）において、自分の働きたいという意思決定に基づいて、どの分野で働きたいのか、キャリアとして将来積み重ねていくような継続的なものをフレキシブルにサポートする支援は、患者という立場から職業人へ転換させ、良い転帰になると言われている。つまり、お仕着せの自分でやりたくもないものをやるのではなく、やりたい仕事を見つけ続けられるように支援するという視点が必要であると考えられている
地域精神保健福祉センターなどは、今後地域生活支援の拠点として大きな役割を担うだろう。しかし、第5章に述べたように、機能が十分ではないという指摘もある一方、広範な機能を有しているだけに様々な切り口がある。そのため、連携という面に視点を置くと、「医療以外の関係団体との連携はセンターが窓口になることが多い。むしろ、医療機関や大学との連携が改めて求められている」（野中〔1999，P.91〕）と指摘されているように、高い技術水準が求められているといえる。このことに関係して、福祉分野は精神医療の役割や精神障害者に対する勉強不足が指摘されている。同様に、精神医療は福祉分野に対して無関心であるとも言われている6）。それぞれの役割を踏まえた上で、包括的かつ継続的にどの様な生活をデザインできるのかという視点が今後は必要となる。

(3)生活保護制度
　生活保護制度においては、障害年金額など障害者を支える所得が生活保護費よりも低位にあるという根本的な問題7）があるが、生活保護を受給しなくてもよいくらい障害基礎年金を支給するべきであるという主張は、あまり現実味があるとはいえない。今後も生活保護制度による所得保障の重要性は変わりはないと考える。また、家族と同居し、依存した生活から一人で生活する際に生活保護を受給することによって、むしろ自立への第一歩を踏み出す手段として積極的に捉えることは可能である。
これまでは、第5章で論述したとおり、リハビリテーション理念の外部に存在し、QOLの実現、あるいは参加制約の解消に向けた取り組みとして生活保護制度は考えにくく、金銭給付という形のみで一方向に関わり、役割を限定してきた。内実には上述のように所得保障を通した自立助長の促進があるが、自立助長の役割をどう捉えるのかという点で必ずしも明確ではなかった。しかし、本来自立助長とは、全人格的なQOLの実現を目指すこと8）であり、就労指導や経済的給付はあくまでもその手段の一つにすぎない。さらに、生活保護制度は、貧困という社会問題・生活困難性と深く結びつくものであり、第5章で述べたとおり、労働市場から排除・隔離されていることに視点を置いた積極的な関わりが必要であるといえる9）。
いずれにしろ、これまで生活保護制度は惰民養成の防止として制度利用を抑制しようとする傾向があった。だが生活保護制度の利用を通じて、個々のケースの自立助長をいかに他の職種と連携を図っていくかという視点の転換が求められる。つまり、生活保護制度は最低生活の保障と自立助長というケースワークと社会問題と結びついた視点としてのソーシャルアクションを内在させ、精神障害者福祉施策のなかで役割を担っているといえる。
保護施設については、第5章の考察でふれたとおり、施設内で完結した生活がむしろ弊害として、適合しない利用者に対して放任あるいは問題視する傾向が強い。結局は最後の受け皿といった言説から、言葉として適切ではないかもしれないが、そこに落ち込んだ人は社会的にほとんど復活することなく、そこに止まるという印象が強く、自立という面においては余り考慮されない。しかし、本来、生活保護制度に関しては、安全装置と共に敗者復活の機会10）を与えるものである。そうした意味でも、他職種との連携を積極的に図ることによって精神障害者本人の自立への模索が始まるのではないだろうか。ちなみに、第3章（表3-13）で述べたとおり、保護事業として「保護施設通所事業」「退所者自立生活支援」「精神障害者地域生活支援センター」など生活保護制度から、精神障害者のための社会資源の創設が可能である。これらの事業と精神保健福祉制度との連関、あるいは精神医療との連携から様々なプログラムやトータルリハビリテーション理念の実践が広がるものといえる。
これまでの論述で幾分先取りしたものもあるが、第2項において本論文におけるテーマ、生活保護制度と精神保健福祉の連関についてさらに考察する。

第3項.生活保護制度と精神保健福祉制度の連関について
　これまでの論述で、生活保護制度が所得保障としてあるいは自立した生活を踏み出すためには必要な制度であることを確認した。精神保健福祉制度は、今後の障害者福祉施策を営む上で医療偏重から地域生活をしていく上で今後はより重要であることも述べてきた。そして、リハビリテーション理念と現状の問題点、そして、今後の在り方についても述べてきた。
　精神障害者福祉施策の在り方は、ともすれば精神保健福祉制度の拡大の必要性のみが強調されるし、医療との連携の在り方についてのみ論じられる傾向がある。しかし、生活保護制度は保護費を受給している精神障害者への責務は存在するし、その在り方については前述の通りである。では、生活保護制度と精神保健福祉制度はどの様に連関することが出来るのであろうか。このことについて、第3章で論じた目的指向的アプローチについて述べたように、「チームワークとは、同じ事をやっていてもそれぞれの役割は違い、それぞれの専門性において視点が違っていること」(上田,〔2001，P.91〕）を確認することが一つの示唆を与える。
　そういった意味で、生活保護制度においては、貧困に視点を置いたQOLの実現〜単に貧困状態からの脱却を金銭給付で解決するのみならず、精神障害者が貧困状態に置かれやすいという社会問題の解消がその視点になり得るだろう。そのための自立助長であり、それは単に就労に結びけるだけではなく、QOLの実現に向けた総合的なケースワークとして意味づけられる。
　精神保健福祉制度に関しては、これまで論述してきたとおり、地域生活支援を行う手段、あるいはプログラムとして今後重要になることはまちがいない。そして、精神保健福祉制度における範囲は、住居支援など生活の場の確保、就労支援を軸にしながらも様々な参加制約の解消を図っていくことが重要になる。これからはこうした社会生活、地域生活の促進を図るために様々なサービスが拡充していくと考える。生活保護制度との関係では、生活保護制度は貧困を視点にし、QOLの実現のために精神保健福祉制度と連関しており、精神保健福祉制度は様々な福祉サービスが地域生活と活動を保障しているという機能と視点が内在している。
　そういった意味で互いの制度は不可分の関係にあり、それは「自立」という名の下、個々人の精神障害者のケースワークを基本にし、様々なソーシャルワークも視野においた連関が存在していることに他ならないといえる。

第3節.考察
　各制度の役割は、上述のように本人にとっていかにあるべきかという捉え方の基、開放された資源として存在することが求められる。しかし、現在において、まず理念上の転換からはじめないといけなく、その理念の基でどの様に連関すればよいのかということについて、第4章から本章にわたって論述してきた。このことを要約すると以下のとおりである。

注釈
1)東（2002,P.2）において、世界心理社会リハビリテーション学会から1999年に「帯広ケアセンター」「群馬県佐波郡境町の精神保健活動」「やどかりの里」「JHC板橋」「麦の郷」が先進地活動として選出されている。
2)精神病院に訪問調査した際、PSWより3年に一回は措置入院者を受け入れないといけない（保護室が使えなくなるため）が、書類や入院経緯、身元引受人なども不明な点が多く、扱いにくく、様々な意味で問題ケースになりうると話していた。
3)薬物療法についてはあくまでも対症療法であるという見方もあるが、（宝島編集部〔1999,P.154〕）では、現実に幻聴や妄想で興奮し、死んだ方がマシなくらい苦しむことには変わりなく、そうした症状を抑えるという意味では薬物療法は必要であるし、そうした人たちを救うという使命は精神医療が担っていると精神科医が編集部のインタビューに明確に答えている。
4)もちろんそれは一例にはすぎないし、実証は出来ないが、これらの発言は、精神障害者のネット掲示板などからもしばしば発言されることである。あと、数人の当事者からて話を聞くことが出来た。「働けといっても、正規の労働でもなく、全くのただ働きでやっても無駄」という意見まであった。
5)M.Farkas（2002,PP.23-25）において、「社会分野に焦点を合わせたようなプログラムが行われた例においては、再入院率を1/3に抑えることができた」ことや「どういう支援が得られるかということは、どのような場所に住んでいるのかによって決定されてはいけない」とのべている。
6)宮本(2002,124-129)において、福祉スタッフもまた「継続的・包括的なリハビリテーションを目指すとき、いま自分がメンバーの治療過程のどこの関わっているのかとう理解は不可欠」であるとし、質の高い議論をする上でも、まだまだ専門性が足りないと述べている。
7)岡部（2003.P.43）より、「現在、生活保護受給者世帯は、高齢者、傷病・障害者、一人親世帯が大変を占めている。これは、無年金者は別として、基礎年金、児童扶養手当などの給付水準が生活保護水準よりも低位という逆転現象を起こしているためである」と述べている。
8)例えば（小野〔1997,PP.3-58〕）などを参照。
9)山本「和歌山市における精神保健福祉実践」1)同書,117-123では、行政の果たす役割の重要性が述べられているし、秋谷ら(1997,PP.360-392)において、保健所、福祉事務所、精神医療の連絡調整から精神障害者とのラポールが形成されること、作業所の創設に至ったなどの報告がある。
10)高沢（2001,P.11）において、そもそも生活保護は、「できればないにこしたことはない「困難に挑戦する」ことのできる人のための、敗者に復活の機会を担保する安心装置」であることを述べた上で、現在の社会福祉のシステムにおいては形骸化していると批判している。

引用・主要参考文献
1.東雄司など編『みんなで進める精神障害リハビリテーション』,星和書房,2002
2. M.farkas「世界的に見た精神障害リハビリテーションの現状」（1.同書）,14-25
3.別冊宝島編集部編『精神病を知る本』,宝島社文庫,1999
4.宝島編集部「精神病ってなんですか」（3.同書）,107-159
5.東雄司「国際シンポジウムの開催にあたって」（1.同書）,1-6
6.宮本聡「和歌山県紀南地方における共同作業所と精神医療」（1.同書）,124-129
7.岡部卓「生活保護制度のあり方と今後の展望」『月刊福祉』11月号,42-45,2003
8.小野哲朗ら監修『公的扶助と社会福祉サービス』（公的扶助実践講座2）,ミネルヴァ書房,1997
9. 高沢武司「社会福祉理論の目標水準と基盤の変化」『社会福祉研究』80,2001,6-12
10.秋元波留夫ら編『精神障害者のリハビリテーションと福祉』,中央法規,1999
11.野中猛「精神保健センターの現状と課題」（10.同書）,86-92
12.秋谷ら「精神障害者の福祉サービス」（8.同書）,360-392
13.小野哲朗「公的扶助とは何か」（8.同書）,3-58
14.上田敏『科学としてのリハビリテーション医学』,医学書院,2001
15.蜂矢英彦ら監修『精神障害リハビリテーション学』,金剛出版,2000
16.別冊宝島編集部『ザ・精神医療“現場"』,宝島文庫,2001
17.佐藤道雄『悩む力』みすず書房,2002
18.浦河べてるの家『べてるの家の「非」援助論』医学書院,2002
19.間宮都子「通所授産施設における精神障害者の社会生活と自立」『社会文化科学研究』6,千葉大学,139-146,2002
20.寺谷隆子「自立生活支援と実践課題」『社会福祉研究』84,41-49,2002
21.田中亮治「生活保護制度及び救護施設の今後の方向性に関する検討会報告書」『第24回全国救護施設研究協議大会』224-240,2000

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