●　上尾市陸上競技協会への申込　●

名 前：姓と名の間は全角スペース

ふりがな：姓と名の間は全角スペース

生年月日（西暦）：半角数字（１桁は0を付ける 例：1月1日は01で入力して下さい）

年月日　年齢：才

郵便番号：半角数字

-

住　　  所：全角

埼玉県 東京都 群馬県 千葉県 その他 上尾市 さいたま市 桶川市 北本市 鴻巣市 北足立郡 戸田市 川口市 川越市 その他 該当が無い場合は”その他”を選択

電話番号：数字半角

()　自宅 勤務先　携帯

Ｅ-Ｍａｉｌ：英数半角

陸協登録希望：する　しない

※陸連登録

※陸連登録が必要でない方はこれ以降は入力する必要はありません。内容確認に進んで下さい。陸連への登録は、まとめて行いますので会費／登録料は早めにご入金をお願い致します。ご入金が遅れますとご入金が確認できた選手の登録が遅れてしまいますので申込後３日以内にはご入金をお願い致します。

●　埼玉陸上競技協会への申込をあわせて希望される方のみ　●

※公認競技会に参加する場合は登録が必要です。　

■　日本陸連登録　■※他県の陸連や学連や他陸協で登録している方は２重登録はできません。

出身都道府県名：

競技歴：有　無

代表的な大会名：全角　公認／未公認は問いません

種　　目： 競技歴を選んで下さい 短距離 中距離 長距離 跳躍 投擲

最近の記録： 競技種目を選んで下さい。 １００ｍ ２００ｍ ４００ｍ ８００ｍ １５００ｍ ３０００ｍ ５０００ｍ １００００ｍ １００ｍH １１０ｍH ４００ｍH ３０００ｍSC ３０００ｍW ５０００ｍW ハーフマラソン フルマラソン 　※できるだけ最近の記録

記　録：

■　公認審判資格　■※陸連登録しなければ公認審判員にはなれません。

公認審判員資格：なし　あり（今までの登録都道府県陸協名： 陸上競技協会）

取得年月日：半角数字（１桁は0を付ける 例：1月1日は01で入力して下さい）

平成 昭和 　年月日

経験年数：年

担当役員：（今まで特に決まった競技役員を担当していた場合）

●公認審判員資格未取得者のみ●

公認審判員資格取得希望：あり　なし

申込み確認

もう一度入力に誤りがないかご確認下さい。　

誤りがなければ内容確認ＯＫボタンをクリックしてください。

※　無料のＦｏｒｍｍａｉｌｅｒを利用していますの、送信画面でアンケートの画面がでます。　※

※申し込みを頂きますと事務局より入会内容の確認メールをお送りいたします。申込後３日以内に確認のメールが届かない場合は再度入会申込フォームを入力して送信して下さい。