示談書
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〇〇〇〇を甲とし、〇〇〇〇を乙とし、甲および乙は、2023年〇〇月〇〇日、東京都港区虎ノ門〇〇丁目〇〇番〇〇号先路上において、乙運転の乗用車(登録番号〇〇〇〇)が走行中、歩行中の甲に衝突し、甲が頭部に傷害を負った件につき、次の通り示談する。
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1 |
甲は、既に、乙から治療費〇〇〇〇円を受領済みであることを確認する。 |
2 | 乙は甲に対して、さらに、本日、慰藉料〇〇円、休業損害〇〇円の合計金〇〇円を支払う。 |
3 |
甲は乙の前記行為を許す。 |
4 |
本示談により本件事故に関する紛争が一切解決したものとし、甲は、以後何らの請求をしない。 |
5 |
甲乙間には本示談書に記載されたもの以外、何らの債権債務がないことを相互に確認する。
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2023年〇〇月〇〇日
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住所 東京都港区虎ノ門〇〇丁目〇〇番〇〇〇号 |
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(甲) 氏名 〇〇 〇〇
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住所 東京都港区虎ノ門〇〇〇丁目〇〇番〇〇号
〇〇 〇〇法律事務所 |
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(甲代理人) 弁護士 〇〇 〇〇 印
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住所 東京都〇〇区〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号 |
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(乙) 氏名 〇〇 〇〇
印
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