道路交通法違反の告発状の書式

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2011.5.2更新mf
制作:弁護士河原崎弘

被害者(あるいは一定の人)が犯罪事実を申告し処罰を求める申告が告訴、それ以外の人が犯罪事実を申告し処罰を求める申告が告発です。
宛名は、警察署、あるいは、検察庁です。
用紙は、A 4 縦置き、横書き


告発状

〒〇〇〇-〇〇〇〇東京都〇〇市〇〇町〇丁目〇〇番〇〇号
告発人     〇〇 〇〇
電話 〇〇-〇〇-〇〇

〒〇〇〇-〇〇〇〇東京都港区虎ノ門 〇丁目 〇〇番〇〇号
〇〇ビル〇〇号 〇〇〇法律事務所
代理人弁護士 〇〇〇〇
電話 〇〇-〇〇-〇〇

〒〇〇〇-〇〇〇〇東京都〇〇区〇〇町〇丁目〇〇番〇〇号
被告発人    〇〇 〇〇
電話 〇〇-〇〇-〇〇

告発の趣旨
被告発人は後記犯罪を犯し、犯状悪質であるので、厳重に処罰されたく、ここに告発する。

告発事実
被告発人は、平成22年〇〇月〇〇日午前0時30分頃、東京都港区虎ノ門〇丁目〇〇番〇〇号先路上においては、普通乗用自動車(登録番号 品川 33 ひ 〇〇〇〇)を運転し、前方に停車していた告発人外1名が乗車している普通乗用自動車に追突し、告発人らに頚椎捻挫など全治3週間の傷害を負わせたが、告発人らを救護する義務、事故を警察に報告する義務を怠り、そのまま逃走したものである。

告発に至る経緯
被告発人は、平成22年〇〇月〇〇日午前0時30分頃、東京都港区虎ノ門〇丁目〇〇番〇〇号先路上においては、普通乗用自動車(登録番号 品川 33 ひ 〇〇〇〇)を運転し、赤信号のため前方に停車していた告発人外一名が乗車している普通乗用自動車に追突し、告発人らに頚椎捻挫など全治3週間の傷害を負わせたが、告発人らを救護する義務、事故を警察に報告する義務を怠り、そのまま、逃走した。
告発人は、すぐさま、被告発人を追いかけ、約500m先において、被告発人車両を停車させた。
告発人は、その場で携帯電話で110番通報をし、約5分後に到着した警察官に対して、事故の模様を説明した。告発人は、被告発人が事故後、救護活動をせず、逃走した旨も説明した。しかし、警察官は単なる事故として扱い、救護義務違反などについて捜査しようとしない。
その後、被告発人には、反省の態度がないので、平成12年〇〇月〇〇日、告発人は、被告発人を業務上過失傷害罪に当たるとして告訴した。
その後の捜査においても、警察官は救護義務違反などにつき捜査しない。
被告発人の行為は、道路交通法が規定する救護義務違反、報告義務違反に該当するので、告発人はここに告発する。
罪名
救護義務違反、報告義務違反
罰条
救護義務違反については、道路交通法72条1項前段、同法117条、報告義務違反については、同法72条1項後段、同法117条の3
証拠
診断書      2通
添付書類
委任状      1通

平成22年〇〇月〇〇日
上記告発人代理人弁護士 〇〇〇〇  
〇〇〇〇警察署 御中