現象としての脊椎の後方変位(1)

セサモイド誌No.1('99年03月号)より転載
前田滋:カイロプラクター(大阪・梅田)

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1.初めに
カイロプラクティックのテーゼであるサブラクセイションあるいは 椎骨変位というものが果たして存在するのかどうかという疑問が 現代医学(整形外科)の側から提出され、しばしばカイロプラク ティックに関して疑いの目でみられることが多い。サブラクセイ ションに関しては問題がきわめて複雑であり、この場で筆者ごときが 喋々するには手に余る論点であるゆえ、いま暫く措いておく。 しかし、椎骨変位に関しては、現代医学界との接点を見いだせる 余地があると思われるので、これに関して以下に説明を試みる ことにする。

2.椎骨(C2〜L5)の後方変位
ガンステッド・テクニックでは、C2からL5までの椎骨が変位を 起こすときには、まず第一に後方へ変位すると考えている。 そのために、C2からL5までの椎骨リスティングを表す場合、最初に P(Posterior)という記号が付される。そしてアジャストにおいて 最も重要視されるのが、後方変位である。ところが、椎骨、特に 腰椎が後方へ変位するという現象は、Dr.Gonsteadが最初に 発見したことではなく、BrailsfordとHibbs, Swiftら二つの研究 グループによって、すでに1929年に最初に医学文献に報告されている(1)。 その後、英米の放射線診断学テキストにも、主として腰椎の後方変位に 関して説明がなされている(2、3)。英名では次のように、さまざまな 用語が用いられている。

RETROSPONDYLOLISTHESIS
RETROLISTHESIS
RETRODISPLACEMENT、
REVERSE SPONDYLOLISTHESIS
VERTEBRAL RETROPOSITION、
SPONDYLOLISTHESIS POSTERIOR
POSTERIOR DISPLACEMENT

和名では、レントゲン診断学の用語として「脊椎後方辷り症」と いう名称が用いられている。しかし、整形外科の分野においては、 この<後方辷り症>は殆ど看過されているか、問題視されていないと 思われる。というのは、筆者の治療室へ来院する前に整形外科を 受診した患者(特に腰痛患者)で、この後方辷り症を指摘された人は、 この18年間で皆無であったが、筆者のレントゲン観察では、 これらの患者のうち、およそ80%が後方辷り症を有しているからである。 日本語のテキストにおける記述を探してみたところ、かろうじて 次のテキストに、それぞれ僅かながら記述を見いだすことができる。

*「骨・関節のX線診断」P259、江原茂 著、金原出版(株)
*「図説整形外科診断治療講座腰痛」メジカルビュー社
   p161後方辷りの測定法(MORGAN法)
*「神中整形外科学」改訂21版、南山堂、P276
  急性腰痛症の中の”FACET SYNDROME”に関する記述の中で、
  腰椎は後方へ移動することがある」と記されている。
*「整形外科学書」、綾仁富彌著、金芳堂
  変形性脊椎症を説明しているレントゲン像の中で、
  「上位椎体の後方辷り」と一言だけ記述あり

レントゲン診断学の分野では、僅かな記述とはいうものの、 一項目をたてて説明されている現象が、しかも腰椎に限って 云えば、腰痛を訴える患者の中で、筆者の予想では80%もの高率で <後方辷り症>が認められる現象が、何故に整形外科では無視されて いるのか、あるいは気付かれていないのか、大いに理解に苦しむ ことではある。

3.後方変位の判定法
これ以後は、<後方辷り症>という用語は用いずに、単に <後方変位>という用語を用いることにする。

自然立位でのレントゲンの脊柱側面像において、椎体後縁を結んで 形成されるラインを<ジョージ・ライン(George's Line)>と呼ぶ。

正常時には、このジョージ・ラインは、頸椎では前彎、胸椎では後彎、 腰椎では前彎、仙椎では後彎の滑らかなカーブを描く(図1.A)。

ところが、椎骨が後方へ変位すると直下部の椎体後縁に対して ジョージ・ラインが後方へステップする(図1.B)。ちなみに、 椎骨の分離辷り症あるいは偽性辷り症の場合には、 ジョージ・ラインは下位椎体に対して前方へステップする(図1.C)。

ジョージ・ライン(George's Line):レントゲンの単純撮影側面像で、 脊柱の椎体後縁を結んだ線のこと。 正確には、自然立位での側面撮影像において判定する。 正常時には、ジョージ・ラインは滑らかに連続したカーブとなる。

図1:ジョージ・ライン
george


4.椎骨の後方変位の発生メカニズム

a.発生学上の要因

脊椎の椎間関節面の構造というのは、元来は四足歩行で脊柱を 水平な状態で生活するのに適するような構造になっている。

すなわち、下位椎骨の上関節突起が上位椎骨の下関節突起を下から 支える構造になっている。このような関節構造の下で脊柱を水平な 状態に保持して活動する場合、加重は関節面に対してほぼ直角にかかる ので、椎骨は極めて変位しにくい合目的な構造であるといえる(図2.A)。

ところが、人類が二足歩行をするようになっても、脊柱の椎間関節の 構造は四足歩行時のままで、殆ど進化していない。したがって、 直立状態で脊柱を使用すると、荷重は関節面に対してほぼ平行に かかるようになる。

結果として椎間関節面に衝撃が加わったとき、椎骨はその 関節面の走行方向に沿うようにして後下方へ変位しやすいと いうことになる(図2.B)。

図2:脊柱の模式図
spine

b.不良姿勢、不適切な動作

ヒトの脊柱は、躯幹を支えるために、その後部に配置されている。 そして、大まかに云うと脊柱の左右では脊柱起立筋が脊柱を 直立状態に保持し、支えている。脊柱起立筋が十分な収縮力を 発揮して作用している状態では、人の体重を支える柱は中央の 脊柱と左右の起立筋で、躯幹を支える柱は三本となる。

しかし、一般に静止状態で起立筋を長時間緊張させておく ことは基本的に疲れるので、疲労感から逃れようとして、 殆どの人は起立筋を弛緩させてしまいがちである。起立筋を 弛緩させた状態では、躯幹を支える柱は一本の脊柱だけとなり、 体重は全て脊柱で支えなければならなくなる。

このとき脊柱は後方へ弯曲しているので、荷重は椎間関節面に 平行に、上方から下方へかかる。すなわち椎骨を後下方に変位 させる力が作用する。このような姿勢で長時間の静止状態 (座位または立位)を続けていると椎骨は徐々に後下方へ 変位してゆく。しかも脊柱を丸める姿勢を長年にわたって 続けていると、脊柱起立筋が徐々に衰弱し始め、最終的には、 いわゆる「廃用性萎縮」を起こすようになり、ますます 脊椎(腰椎)は後方へ変位し、伸展姿勢を保持することが できなくなってしまう。悪循環である。

一方で、ヒトの日常生活の諸処の場面では脊柱を屈曲する ことがほとんどであり、伸展動作は逆に殆ど用いられることが ない。

不良姿勢を取る癖が身に付いている人や、疲労、睡眠不足などで 一時的に起立筋が弱くなっている人が、何気なく腰部を前屈状態 にしたとき(朝起きてズボンを穿こうとするときや洗面時、 重い物を持ち上げようとして腰を屈めたときなど)、腰椎に 後方への力が作用するので、瞬間的に腰椎が(特にL5またはL4) 一気に後方へ変位し、その状態で関節の固着をきたすことがある。

関節の可動性が失われ、言わば「関節が固着」したときに、 その関節周囲の筋や靱帯、関節軟骨などで痛みを感じるようになる。 急激に変位を起こしたときには、関節周囲の軟部組織に急性の 炎症も発生し、これも痛みの原因となるだろう。これがいわゆる ギックリ腰と呼ばれている状態である。生まれて初めてギックリ腰を 起こしたときは、おそらく1〜2mmほどの後方変位であろうが、 この程度の変位でも、全く起立不能に陥ることがある。

筋肉や靭帯の衰えを日々の生活の中で予防するのは、腰を十分に 伸ばして歩くことが最も手軽に行なえる予防運動であるが、 現代人は歩くことが少なくなっているので、その意味では、 車で通勤し、職場でも一日中座りっぱなしという人が (しかも腰を丸めて!)、腰痛を起こしやすいと云えるだろう。


5.腰椎の関節機能不全....いわゆる腰痛に関して

腰痛を引き起こす疾患や病名には、椎間板ヘルニア、脊柱菅狭窄症、 脊椎分離・辷り症、変形性脊椎症、骨粗鬆症による腰椎の圧迫骨折、 脊椎靱帯骨化症(特に後縦靱帯骨化症)、脊椎披裂症(二分脊椎)、 各種の腎臓疾患(腎炎、遊走腎、腎結石など)、尿管結石、膀胱結石、 子宮筋腫、まれに脊髄腫瘍や癌の骨転移など、多くの病名や症状が 知られている。

しかし、ある整形外科医によれば、腰痛を訴えて来院する患者の うち、これらの病名のつく患者はおよそ20%であり、残りの80%が 病名を付けられない「不確定な要素による腰痛」であるということ である。

これら80%のいわゆる病名のつけられない腰痛は、一般には、 いわゆる「ギックリ腰」あるいは「急性腰痛症」と呼ばれているが、 これらの症例においては殆どの場合、いずれかの腰椎の後方変位を 有しているものと考えられる。もちろん、後方変位を起こしている 椎骨は回旋変位や傾きも伴っていることだろう。そして、上に挙げた 椎間板ヘルニアや変形性脊椎症、圧迫骨折、脊柱管狭窄症など 多くの例においても椎骨の後方変位を起こしていることが多いので、 これを何らかの方法で軽減させてやれば、患者は疼痛から 解放されるだろう。

腰痛で治療に来る患者は、そのほとんどが「整形外科でレントゲンを 撮影した結果では、骨には異常がないと云われましたが、痛みが なかなか取れないので、人に紹介されて来ました。」と云うことが 多い。

「骨に異常がない」というのは、「椎間板の萎縮や骨棘形成による 椎骨変形などの骨病理が認められない」という意味であろう。 しかし、このような場合にこそ、椎骨の後方変位を有している 確率が極めて高いと思われる。


追記(2007.7.10); ここで筆者が述べているのは、腰椎の後方辷りが腰痛の 「必要充分条件」であると述べているのではなく、 「必要条件」であると述べているだけなので、誤解なきよう。

具体的にいうと、 「腰痛患者の8割に後方辷りが認められる。しかもその関節が 機能不全(固着)をきたしている」ということであり、 「後方変位を持っている人がすべて腰痛を煩っている」と 主張しているのではない。

従って、後方辷りを持っていても、その関節の可動域が十分に 確保されているなら、痛みは生じない。

また、「多くの腰痛患者を診ているが、後方辷りは あまり認められない」というコメントを同業者や整形外科医の 方々から、しばしばいただくが、これはレントゲンフィルムの 目視だけの所見ではないかと推測される。

小生の経験では、目視で後方辷りがないように見えても、 丁寧に線引きをしてみると、後方辷りが確認できる例が多い。

また、レントゲンによる後方変位だけを腰痛原因の判断基準に しているのではなく、これに併せて、触診による関節可動域の 減少も明らかに認められることが、後方変位が腰痛を引き起こす 必要にして十分な条件であることを強調しておく。

6.後方変位に対する対処法(特に腰椎)
椎骨の後方変位を確認したとき、どのように治療するか ということになるが、椎骨に変位が認められたからと云っても、 その椎骨をすぐさまアジャストするとは限らないことは自明である。

メジャー・サブラクセイションをアジャストすることが、 カイロプラクティックの基本原則であるので、それぞれの テクニックによる検査法でメジャーと判定された部位を、 それなりの方法でアジャストすれば、結果として後方変位を 起こしている腰椎のフィクセイションと変位は解消される。

ターグルリコイルであれば上部頸椎をアジャストするだろうし、 SOTであればカテゴリー2または3のブロック操作である かも知れないし、トムソンやピアーズ・テクニックであれば 骨盤のPIをドロップしてアジャストするかも知れない。 もちろん、場合によっては問題の椎骨(腰椎)がメジャー・ サブラクセイションと判定されることもあるだろう。 そのときには当該椎骨を直接アジャストすることになる。

要は、患者が潜在的に持っている先天的知能(INNATE INTELLIGENCE) をうまく高めることができれば、痛みを引き起こしている椎骨変位は、 患者自身が自分の力で治してゆくのである。

最初にも述べた通り、椎骨の後方変位を重要視しているのは ガンステッド・テクニックである。Plaugherたちは、 ガンステッド・テクニックによって直接に腰椎の後方変位を アジャストしたときの後方変位の回復率を報告している(4)。 それによると、45名の患者の腰椎後方変位は平均8回の アジャストによって、平均値で3.15mmから2.03mmに回復していた (回復率34%)。この数値は筆者の経験ともほぼ一致する。 その一例を図3に挙げておく。


図3:腰椎の後方変位の改善例
remedy

<治療時の注意事項>

カイロプラクティックでは、ハイロー・テーブルなどの上で最初に 患者を腹臥位にして検査することが多い。急性の腰痛で腰を屈めて 身体を真っ直ぐに伸ばせない患者を腹臥位にさせる場合、 腰部・骨盤部を山形に挙上しておくか、ダッチマン・ロールを 腹部に挿入し、必ず腰部を屈曲させておくこと。

そして足首の下へ小さなロールを入れて膝を屈曲させる。 腰部屈曲の程度は患者の訴える痛みが最も少なくするように 適宜調節する。後方変位によって急性のひどい痛みがある場合、 患者は腰部を伸ばせなくなっており、筋防御反射も起きて いるので、椎間関節は屈曲状態で強く固着されている。

これを無理に平らな表面上に腹臥させると、フィクセイションを 起こしている関節に無理な力がかかり、筋防御反射も余計に 強くなるので、次に起立させたときに痛みが増悪することが多い。 要注意である。

最悪の場合には、起立不能に陥ることもある。ましてや ハイロー・テーブルの腰部を下げて伸展位を取らせることは、 厳禁である。痛みが強くて腹臥位にさせることが困難な場合には、 座位または横臥位で検査・治療を行うべきである。


<患者に対する指導>

1.痛みが強くて、とても起きあがれないとき 安静にして横になっているのがベスト。寝るときの姿勢は、 仰向けよりも横向きが良い。痛みの少ない方向を探し、 股関節と膝を軽く曲げた状態で、休息させる。仰向けや 腹臥位で寝ると、固着している関節にストレスがかかり、 痛みが増悪することが多い。

このときに、できれば、アイスノンか氷で、痛む部位を 10分間だけ冷やす。 1時間のインターバルをおいて、また10分間冷やす。 この操作を一日に4〜5回繰り返させる。

2.とりあえず起き上がれる状態で、家事や仕事が何とかこなせる 状態の時には..... 。次の姿勢を崩さないように極力努力させる。

a.臀部を挙上し、腹部を前に突き出すようにして、できる限り 腰部の伸展姿勢を保持させる。これによって腰部の周囲の筋で 関節を保護できる。またこの姿勢では、腰椎を後方へ押す力は 作用しない。逆に、脊柱起立筋の力を抜いて腰部を後方へ丸めた 状態であると、筋の補助がなくなる上に、体重によって椎骨を さらに後方へ押す力が作用することになる。


b.立っているにしても、座っているにしても、長時間の静止状態を 続けさせない。関節が固着しているのであるから、じっと していると、再び関節が固着し始める。a)で説明した姿勢に 気をつけて、できるだけ歩かせるように指導する。

一度に歩く時間は、20〜30分程度を目安にする。 ただし、歩いてみて痛みがひどくなるなら、それ以上 歩かせないで、痛みのひどくならない時間内でやめさせる。

c.回復期には、腰部の伸展運動を積極的に行わせる。 そのためにはマッケンジー・テクニックの腰部伸展運動も 大変合理的である。創始者の考えは別の所にあるのかも 知れないが、マッケンジー・テクニックは椎骨の後方変位に よるフィクセイションを改善するための優れたエクササイズで あると、筆者は理解している。また、腰部諸筋を鍛錬し、 強化することも腰痛の再発予防として大変重要である。 その一方法として、腹臥位での両下肢の伸展挙上エクササイズも 患者に教えて実行させると良い。


7.結語
椎骨、特に腰椎に焦点を絞って後方変位の説明を試みた。 いわゆる<椎骨のずれ>という用語は整形外科医の最も忌み嫌う 用語であるらしいが、<後方辷り症>というのは少なくともレントゲン 診断学上は古くから認められているので、この現象が広く整形外科界で 確認され、しかも<矯正可能な椎骨のずれ>であるという認識が広まれば、 整形外科界に限らず、一般社会のカイロプラクティックに対する懐疑を 解消する一助になるだろう。またこの現象が椎骨の関節機能不全の 代表的な現象であることが広まれば、対処の仕方は自ずと考えることが できるので、それによって救われる患者の数も格段に増えるだろう。

現在、病院で患者に指導されている<腰痛体操>のたぐいの中には、 <後方変位>という認識がすっぽりと抜け落ちているため、不必要な 動きや不適切な運動が少なくない。一方で、後方変位という現象を 広めることをせず、<企業秘密>として隠し通していれば、 関節機能不全の治療に関してはカイロプラクティックが整形外科よりも 優位を保持し続けることかできるだろう。しかし、そのような態度を 取り続けることは、カイロプラクティックの正当性が広く社会に認知 されることを遅らせ、痛みに苦しむ患者が救済される機会を殺ぐことに なると思われるので、敢えてこの機会に発表させていただいた。

カイロプラクティックの中には様々なテクニックがあり、椎骨変位に 対しても、それぞれ独自の考え方があるが、<椎骨の後方変位>という 概念は、現代医学(特に整形外科)との一つの共通の接点になりうる 可能性を秘めていると思われる。

参考文献
1. Melamed, A., and Ansfield,D.J.:Posterior displacement of
 lumbar vertebrae. Amer J. Roentgenol. 58:307, 1947.

2. Lee A. Hadley, M.D.: Anatomico-Roentgenographic Studies
  of The Spine. Cherles C Thomas Publisher. Springfield:
  390-395,1964. ISBN 0-398-02818-4

3. Gehweiler・Osborne・Becker : The Radiology of Vertebral
  Trauma. W.B.Saunders Company,Philadelphia:445-452,1980.
  ISBN 0-7216-4065-6

4. Gregory Plaugher,D.C., Edward E.Cremata,D.C.,Reed B.
  Philips, D.C., PH.D. A Retrospective Case Analysis of
  Pretreatment and Comparative Static Radiological
  Parameters Following Chiropractic Adjustments.
  Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.
  vol.13 no.9 pp498-506 1990-NOV-DEC

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