診察の前に問診

初めての方、病状確認のために問診票記載にご協力ください。受診時に下記の内容をお聞きします。

受診される方のお名前:
性別:
年齢:
体温:
乳幼児の方は最近の体重:
今日は、どうしましたか?
それは、いつごろからですか?
最近,新型コロナウイルスの方と接触する機会がありましたか?
クスリ・食べ物のアレルギーはありますか?
現在、飲んでいる他院のクスリはありますか?
大きな病気にかかったことがありましたか?
現在、治療中・経過観察中の病気はありますか?

・当院かかりつけのお子様は、
唐澤医院公式LINEアカウントに上記内容をコピー&ペーストして、受診前に記載していただけると助かります。