| 1 |
ご氏名*
フリガナ* |
氏 名
氏（フリガナ） 名（フリガナ） |
| 2 |
電話番号* |
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| 3 |
FAX番号 |
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| 4 |
email * |
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| 5 |
email
（確認のため）* |
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| 6 |
郵便番号* |
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| 7 |
ご住所* |
県 |
| 8 |
国籍* |
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| 9 |
従事者免許の番号* |
例：AABN123456 |
| 10 |
従事者免許の資格* |
1級 2級 3級 4級 |
| 11 |
移動範囲* |
移動する（陸上、海上、上空）
移動しない
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| 12 |
電波の形式
希望する周波数
空中線電力
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従事者免許資格と使用する無線機を基に決定します |
| 13 |
送信機（無線機）の台数* |
合計台 |
| 14 |
送信機（無線機）に関して、不明な点がある場合は「不明」と記入して下さい 「送信機系統図」が必要な場合は、別途お知らせします。 |
| 第1送信機(無線機）* |
メーカー 型番
リニア、トランスバーター、ブースタの名称
附属装置（RTTY装置,
PSK31装置, SSTV装置）
技適番号
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| 第2送信機（無線機） |
メーカー 型番
リニア、トランスバーター、ブースタの名称
附属装置（RTTY装置,
PSK31装置, SSTV装置）
技適番号
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| 第3送信機（無線機） |
メーカー 型番
リニア、トランスバーター、ブースタの名称
附属装置（RTTY装置,
PSK31装置, SSTV装置）
技適番号
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| 第4送信機（無線機） |
メーカー 型番
リニア、トランスバーター、ブースタの名称
附属装置（RTTY装置,
PSK31装置, SSTV装置）
技適番号
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| 第5送信機（無線機） |
メーカー 型番
リニア、トランスバーター、ブースタの名称
附属装置（RTTY装置,
PSK31装置, SSTV装置）
技適番号
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| 15 |
使用するアンテナ
50W超の場合記入 |
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| 16 |
復活を希望する旧コール* |
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| 17 |
旧コール（免許）失効日* |
年月日 |
| 18 |
連絡事項 |
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