アマチュア無線局開局申請の代理依頼フォーム　(技適)

1	ご氏名* フリガナ*	氏　名氏（フリガナ）　名（フリガナ）
2	電話番号*
3	FAX番号
4	email *
5	email （確認のため）*
6	郵便番号*
7	ご住所*	県
8	国籍*
9	従事者免許の番号*	例：AABN123456
10	従事者免許の資格*	1級アマチュア　　2級アマチュア　　3級アマチュア　　4級アマチュア　　その他
11	移動範囲*	移動する（陸上、海上、上空）　　移動しない
12	電波の形式希望する周波数空中線電力	無線従事者免許資格と使用する無線機を基に決定します
13	送信機（無線機）の台数*	合計台
14	送信機（無線機）に関して、不明な点がある場合は「不明」と記入して下さい
	第1送信機(無線機）*	メーカー　型番　技適番号
	第2送信機（無線機）	メーカー　型番　技適番号
	第3送信機（無線機）	メーカー　型番　技適番号
	第4送信機（無線機）	メーカー　型番　技適番号
	第5送信機（無線機）	メーカー　型番　技適番号
15	使用するアンテナ 50W超の場合記入
16	連絡事項