アマチュア無線局変更申請の代理依頼フォーム　(技適)

（変更後全て新スプリアス規格の技適無線機を使用の場合）

以下のフォームにご記入のうえ送信願います。

もしフォーム送信が不可能のときは、以下の*の内容をメールで ia7m-icnアットマークasahi-net.or.jpに送信してください。

*は、記入必須事項です。

1	ご氏名* フリガナ*	氏　名氏（フリガナ）　名（フリガナ）
2	電話番号*
3	FAX番号
4	email *
5	email （確認のため）*
6	郵便番号*
7	ご住所*	県
8	国籍*
9	従事者免許の番号*	例：AABN123456
10	従事者免許の資格*	1級　　2級　　3級　　4級
11	移動範囲*	移動する（陸上、海上、上空）　　移動しない
12	電波の形式希望する周波数空中線電力	従事者免許資格と使用する無線機を基に決定します
13	送信機（無線機）の台数*	合計台
14	送信機（無線機）に関して、不明な点がある場合は「不明」と記入して下さい
	第1送信機(無線機）*	取替　　増設　　撤去　　変更　　変更なしメーカー　型番　技適番号
	第2送信機（無線機）	取替　　増設　　撤去　　変更　　変更なしメーカー　型番　技適番号
	第3送信機（無線機）	取替　　増設　　撤去　　変更　　変更なしメーカー　型番　技適番号
	第4送信機（無線機）	取替　　増設　　撤去　　変更　　変更なしメーカー　型番　技適番号
	第5送信機（無線機）	取替　　増設　　撤去　　変更　　変更なしメーカー　型番　技適番号
15	使用するアンテナ 50W超の場合記入
16	連絡事項