慰藉料請求の訴状の書式

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弁護士河原崎弘

用紙はA４縦置き、横書きです。左に３ｃｍほど余白（綴じ代）を作る。
訴状に貼付する 印紙額は、訴訟物の価額（この場合は請求する金額、遅延損害金は含めない）により異なります。 印紙額計算機 で計算して下さい。

     【収入印紙】

                                         訴　状


                                                               平成２１年７月２４日

     　東京地方裁判所民事部　御中

                                          　　　 原告訴訟代理人  弁護士  ○○　○○  印
　
                                          　　住　所　〒○○　○○ 　
                                          　　東京都港区西新橋○丁目１０番１０号　　　　
　　　　　　　　　　　　　　                   　　原　告　　○○　○○

　　                                      　　（事務所及び送達場所）
　　　　　　                             　　　〒105−0001
　　　　　                               　　　東京都港区虎ノ門３−１８−１２
                                           　　○○　○○ビル　
                                            　 ○○○法律事務所
　　　　　　                                　 上記原告代理人　弁護士　　○○　○○ 
　　　　　　                                  　　電話　○○（３４３１）１１１１
　　　　　                                   　　　FAX　○○（３４３１）１１１２

                                             　住　所　〒　　　−　
                                         　  　東京都武蔵野市○ 町　　丁目　 −３４
　　　　　                                  　　○○○マンション６０２号室
　　　　　　　　　　　　　                           被　告　 　○○　○○

　　　　　慰藉料請求事件
　　　　　訴訟物の価額　金５，０００，０００円
　　　　　貼用印紙額　　　　　金３０，０００円
　　　　　予納郵券　　　　　　　　６,０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求の趣旨

　　　　　１　被告は原告に対し、金５００万円及びこれに対する平成１９年８月２５日から支払い
　　　　　　　済まで年３％の割合による金員を支払え。

　　　　　２　訴訟費用は被告の負担とする。

　　　　　　　との判決並びに仮執行の宣言を求める。

                           　　　　　　 請求の原因

　　　　　１　当事者
　　　　　(ア) 原告は、平成１６年１１月２１日、訴外○○　久子（以下、久子という）と婚姻し、
　　　　　　　○ ○にマンションを借り、居住した。
  　　　　　  原告と訴外久子の間には、平成１８年３月２３日、長男○○が生まれた。

　　　　　(イ) 原告は、平成８年４月より株式会社○○○に勤めている。
   　　　　　  訴外久子はパートタイマーとして週４回程、○○○に勤めている。

　　　　　(ウ) 被告は○○省に勤める公務員である。

　　　　　２　被告の不法行為
　　　　　(ア) 原告家族と被告家族は、平成１８年５月、被告の家での食事会で知り合い、両家に
　　　　　　　小さな子供がいることも共通であったので、家族で交際していた。
   　　　　　 訴外久子と被告は、平成１９年４月上旬から同月下旬にかけて情交関係を持ち
、　　　　　　さらに、同年５月３日、横浜のホテルに宿泊し情交関係を持った。

　　　　　(イ) 同年５月８日、原告は、被告と訴外久子との不貞行為を知り、原告は訴外久子と口論にな
　　　　　　　り、訴外久子は、息子と訴外久子の上野にある実家に帰り、原告と別居状態になった。
    　　　　　その後、同月９日から１８日頃、訴外久子は、原告に対し、「被告とはもう会わない」
　　　　　　　と連絡をしてきた。
　　　　　(ウ) 同月１２日、原告は、被告に連絡をとり、○○○の喫茶店で面会した。
　　　　　　　その際、原告は、被告に対し、「今後、久子と会わないで欲しい」と伝えた。
   　　　　　　同月１９日、被告は、久子とは会わないことを約束した。

　　　　　(エ) 同月２５日、訴外久子が息子とともに、上野の実家から自宅のマンションに一時的に
　　　　　　　戻ってきた。
   　　　　　　しかし訴外久子は、原告と一緒に暮らす気持ちには抵抗があり、長男が○○市内
　　　　　　　の保育園に電車で通っていることや訴外久子の勤務先が○○市内にあること等の理由
　　　　　　　から、訴外久子と長男がマンションに住み、原告が原告の実家がある○○に帰り、別居
　　　　　　　生活が再度始まった。

　　　　　(オ) ところが、被告は、同年６月２７日、および、７月３日、久子がいるマンションに
　　　　　　　宿泊し、久子と、再度、情交関係を持った。

　　　　　(カ) 同年７月６日、原告と訴外久子の両家で話し合いを持ち、訴外久子は、その場で、被告との
　　　　　　　情交関係を全て認めた。

　　　　　(キ) 被告が訴外久子と情交関係を持ったため、原告と久子の婚姻関係は破綻し、平成１９年
    　　　　　 ８月２５日、原告と久子は離婚した。

　　　　　(ク) 同年９月２９日被告到達の内容証明郵便により、原告は被告に対し、慰藉料
　　　　　　　金５００万円を２週間以内に支払うよう求めたが、被告からは回答がなかった。

　　　　　３　（原告の損害）
　　　　　　　被告は、訴外久子には配偶者があることを十分知りながら、前述のとおり、訴外久子の不貞行為
    　　　　　の相手方となり、久子の不貞行為に加担した。その結果、原告らの婚姻生活は破壊さ
    　　　　　れ、離婚に至り、原告は著しい精神的苦痛を受けた。
　　　　　　　被告には、原告が被った損害を賠償する責任がある。

　　　　　４　よって、原告は、被告に対し、慰藉料金５００万円及びこれに対する不法行為の
　　　　　　　結果が発生した日である平成１９年８月２５日から支払済まで年３分の割合による
　　　　　　　遅延損害金の支払いを求めて本訴に及ぶ。

                         　　　　　　  証拠方法

　　　　　１．甲第１号証（戸籍謄本）　　　　　　　　 　　             １通
　　　　　２．甲第２号証１（内容証明郵便）、２（配達証明）　        各１通　

                          　　　　　　添付書類

　　　　　１．訴訟委任状   　　                          　     　　 １通
　　　　　２．甲号証写し　　　　　　　                              各１通