慰藉料請求の訴状の書式

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Last updated 2014.1.7


用紙はA4縦置き、横書きです。左に3cmほど余白(綴じ代)を作る。
貼付する 印紙額は、訴訟物の価額(この場合は請求する金額、遅延損害金は含めない)により異なります。 印紙額計算機 で計算して下さい。

     【収入印紙】

                                         訴 状


                                                               平成21年7月24日

      東京地方裁判所民事部 御中

                                              原告訴訟代理人  弁護士  ○○ ○○  印
 
                                            住 所 〒○○ ○○  
                                            東京都港区西新橋○丁目10番10号    
                                   原 告  ○○ ○○

                                          (事務所及び送達場所)
                                      〒105−0001
                                       東京都港区虎ノ門3−18−12
                                             ○○ ○○ビル 
                                              ○○○法律事務所
                                        上記原告代理人 弁護士  ○○ ○○ 
                                          電話 ○○(3431)1111
                                           FAX ○○(3431)1112

                                              住 所 〒   − 
                                             東京都武蔵野市○ 町  丁目  −34
                                         ○○○マンション602号室
                                        被 告   ○○ ○○

     慰藉料請求事件
     訴訟物の価額 金5,000,000円
     貼用印紙額     金30,000円
     予納郵券        6,000円


                    請求の趣旨

     1 被告は原告に対し、金500万円及びこれに対する平成19年8月25日から支払い
       済まで年5%の割合による金員を支払え。

     2 訴訟費用は被告の負担とする。

       との判決並びに仮執行の宣言を求める。

                                  請求の原因

     1 当事者
     (ア) 原告は、平成16年11月21日、訴外○○ 久子(以下、久子という)と婚姻し、
       ○ ○にマンションを借り、居住した。
         原告と訴外久子の間には、平成18年3月23日、長男○○が生まれた。

     (イ) 原告は、平成8年4月より株式会社○○○に勤めている。
          訴外久子はパートタイマーとして週4回程、○○○に勤めている。

     (ウ) 被告は○○省に勤める公務員である。

     2 被告の不法行為
     (ア) 原告家族と被告家族は、平成18年5月、被告の家での食事会で知り合い、両家に
       小さな子供がいることも共通であったので、家族で交際していた。
         訴外久子と被告は、平成19年4月上旬から同月下旬にかけて情交関係を持ち
、      さらに、同年5月3日、横浜のホテルに宿泊し情交関係を持った。

     (イ) 同年5月8日、原告は、被告と訴外久子との不貞行為を知り、原告は訴外久子と口論にな
       り、訴外久子は、息子と訴外久子の上野にある実家に帰り、原告と別居状態になった。
         その後、同月9日から18日頃、訴外久子は、原告に対し、「被告とはもう会わない」
       と連絡をしてきた。
     (ウ) 同月12日、原告は、被告に連絡をとり、○○○の喫茶店で面会した。
       その際、原告は、被告に対し、「今後、久子と会わないで欲しい」と伝えた。
         同月19日、被告は、久子とは会わないことを約束した。

     (エ) 同月25日、訴外久子が息子とともに、上野の実家から自宅のマンションに一時的に
       戻ってきた。
         しかし訴外久子は、原告と一緒に暮らす気持ちには抵抗があり、長男が○○市内
       の保育園に電車で通っていることや訴外久子の勤務先が○○市内にあることとの理由
       から、訴外久子と長男がマンションに住み、原告が原告の実家がある○○に帰り、別居
       生活が再度始まった。

     (オ) ところが、被告は、同年6月27日、および、7月3日、久子がいるマンションに
       宿泊し、情交関係を持った。

     (カ) 同年7月6日、原告と訴外久子の両家で話し合いを持ち、訴外久子は、その場で、被告との
       情交関係を全て認めた。

     (キ) 被告が訴外久子と情交を持ったため、原告と久子の婚姻関係は破綻し、平成20年8月
          25日、原告と久子は離婚した。

     (ク) 同年9月29日被告到達の内容証明郵便により、原告は被告に対し、慰藉料
       金500万円を2週間以内に支払うよう求めたが、被告からは回答がなかった。

     3 (原告の損害)
       被告は、訴外久子には配偶者があることを十分知りながら、前述のとおり、訴外久子の不貞行為
         の相手方となり、久子の不貞行為に加担した。その結果、原告らの婚姻生活は破壊さ
         れ、離婚に至り、原告は著しい精神的苦痛を受けた。
       被告には、原告が被った損害を賠償する責任がある。

     4 よって、原告は、被告に対し、慰藉料金500万円及びこれに対する不法行為の
       結果が発生した日である平成20年8月25日から支払済まで年5分の割合による
       遅延損害金の支払いを求めて本訴に及ぶ。

                                 証拠方法

     1.甲第1号証(戸籍謄本)                                    1通
     2.甲第2号証1(内容証明郵便)、2(配達証明)                    各1通 

                                添付書類

     1.訴訟委任状                                          1通
     2.甲号証写し                                         各1通

虎ノ門/弁護士河原崎弘 3431−7161

登録 2003.3.27