（資料：1）個人評価表

氏名					担当者名
生年月日					知能程度
障害名		てんかん(有・無)投薬〜
強度行動障害判定	行動障害の内容			1点		2点		3点
	1.ひどい自傷
	2.強い他傷
	3.激しいこだわり							l
	4.睡眠の大きな乱れ
	5.食事関係の強い障害
	6.排泄の強い障害
	7.著しい多動
	8.パニックがひどく指導困難
	9.激しい破壊行為
合計点数
所見
今年度解消すべきこと

註：

• 点数は1点〜ほとんどないかたまにある程度、2点〜頻繁ではないがよく見られる。3点は毎日のようにあるか、常習化している
  
• 所見は、全体的に利用者の印象を担当者が記載する。
  
• 今年度解消したいことを中心に、簡潔に述べること。