約15%

Ｂ　周産期の異常を示す症状

Ｃ　小児特有の全身症状

（「閲覧会員様」用）
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下記４条件を承諾し、
「秘宝９６−６会」の閲覧会員としての入会を申し込みます。

１．送られて来たＩＤとパスワードを用いて
　　「秘宝９６（６．主要症候）会」ホームページを無事閲覧できたら
　　その１０日以内に７０００円（割引該当の方はその旨と金額）を送金します。
　　
２．ＩＤとパスワードは厳重に管理し、
　　会の活動で知り得た事実、文書とともに一切他に漏らしません。

３．お送りするメール内容の著作権、版権、改編権など全ての権利を
　　足立憲昭に無償で譲渡します。但し、執筆の義務は負いません。

４．止むを得ない事情により本会が終了になってもその時点までの情報だけで
　　納得をし、苦情は言いません。

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なお、「多施設出題試験解説書」（平成１１年度の門外不出の非売品です）をご希望の
「秘宝９６会会員様」にはメールで無料でお送りします。
下記を貼り付けてお申し付け下さい。

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私は「秘宝９６会」ＯＯ会員のＯＯＯＯＯです。

　内容を他に漏らさないことを約束するので
メール版「多施設出題試験解説書」を無料でお送りください。
なお、内容は他に流しませんので本文中に個人識別用の印が一部入りましても差
し支えございません。

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 なんだか最近一段と寒くなったような気がしますが先生は風邪などひかれてないでしょ うか？
 我が家でこの冬いちばん最初に風邪を引いたのはペットの猫でした。
 私は先週、今週とインフルエンザの予防接種を受けてきました。
 （ちなみに私のアドレスのアカウント名は猫の名前に由来してます。さらに「９５ー
 ６」でのペンネームは友達が飼っている犬の名前です。）

 それでは「j.浮腫」の校閲ができましたので原稿をお送りします。

 まず内容に関する注意補足について。２点あります。
 １つめ
 オリジナル原稿の最後から２行目に「ネフローゼ症候群の食事療法では、蛋白の喪失
 を補うために高蛋白食が求められる」とありますが、私が参考にした「Step内科学」
 およびその他のテキストでは「ネフローゼ症候群に対して高蛋白食を与えると多量の
 蛋白尿が生じ腎機能を悪化させるため、最近では高蛋白食を与えるよりもむしろある
 程度の摂取制限を行うという考えが主流である」というような記載が見られますし、
 ポリクリでもこのように教わったように記憶しています。

 ２つめ
 多施設問題４３番の選択肢に、「d:アルブミン製剤の輸注」とありますが、前述のよ
 うにネフローゼ症候群ではアルブミンを投与してもすぐに尿中に漏れてしまうので通
 常は行われないはずです。したがってこれを「適切な治療対策」とするのはちょっと
 躊躇を感じてしまいます。
 ただここでは明らかに「e:食塩摂取（一日10g以上）」が不適切なのでこれが正解と
 なりますが。

 以上より、オリジナル原稿のあとに次のように補足を加えた方がよいかと思います
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
 （注意・補足）
 ・以前は失われた蛋白質を取り戻すために高蛋白食を与えるべきだという見解が有力
 でしたが、ネフローゼ症候群ではいくら高蛋白食を摂取させても（あたかもざるで水
 をすくうかのように）どんどん尿中に失われ血清アルブミン値は一向に上昇してくれ
 ません。それどころか多量の蛋白尿は腎機能を低下させてしまいます。そこで現在で
 は無理に高蛋白食を摂取させることはせずに自然体で臨むかある程度の摂取制限を行
 うという考えが主流になっています。
 ・また同様の理由により「d:アルブミン製剤の輸注」も通常は行われません（投与し
 ても尿中に漏れるから）。したがってこれを「適切な治療対策」とするのはちょっと
 躊躇を感じてしまいますが、ここでは明らかに「e:食塩摂取（一日10g以上）」が不
 適切なのでこれを正解とします。
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

 次にその他の補足です。
 オリジナル原稿は多施設出題試験に出題されたネフローゼ症候群をまとめたもので
 「浮腫」としては内容が足りないように思うので「浮腫一般」に関して若干補足して
 おきました。

 編集の際には、以下の原稿をそのままオリジナル原稿の続きとして差し入れて頂けれ
 ば幸いです。（前述の注意・補足の文章も含んでいますので）
 なお本文中の小見出しの■は文字化けではなく実際に黒四角■を使っています。

 それでは今後ともよろしくお願い致します。 

↓↓↓ここからです
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 ■注意・補足
 ・以前は失われた蛋白質を取り戻すために高蛋白食を与えるべきだという見解が有力
 でしたが、ネフローゼ症候群ではいくら高蛋白食を摂取させても（あたかもざるで水
 をすくうかのように）どんどん尿中に失われ血清アルブミン値は一向に上昇してくれ
 ません。それどころか多量の蛋白尿は腎機能を低下させてしまいます。そこで現在で
 は無理に高蛋白食を摂取させることはせずに自然体で臨むかある程度の摂取制限を行
 うという考えが主流になっています。
 ・また同様の理由により「d:アルブミン製剤の輸注」も通常は行われません（投与し
 ても尿中に漏れるから）。したがってこれを「適切な治療対策」とするのはちょっと
 躊躇を感じてしまいますが、ここでは明らかに「e:食塩摂取（一日10g以上）」が不
 適切なのでこれを正解とします。

 以下、「浮腫」に関する補足 

■浮腫の病態生理は？

 まずはじめに理解しておかなければならないのは、
 「浮腫では循環血流量は減少している」
 ということです。
 浮腫というと体内に水とナトリウムが貯留している病態なので一見、血管内の容量も
 増えているように考えてしまいがちですが、その本質は
 「膠質浸透圧の低下もしくは静水圧の上昇による血管から間質への体液の移動」であっ
 て、水とナトリウムが貯留しているのは血管内ではなく、あくまでも間質（組織間）
 です。そのため循環血流量は減少しています。
 そして循環血液量の減少は
 循環血流量の減少→腎血流量の減少→高レニン・高アルドステロン血症→尿細管での
 水・ナトリウムの再吸収亢進
 循環血流量の減少→抗利尿ホルモン（ADH）の上昇→水の再吸収亢進
 という流れでますます体内の水・ナトリウムの貯留を招きます。
 一方、尿中への水・ナトリウム排泄量は低下しており、血液も低張性（低ナトリウム
 性）になっています。 

■浮腫を来す原因は？

 浮腫が生じる原因としては

 があります。

 肝硬変では肝臓での蛋白合成能の低下のため、ネフローゼ症候群では糸球体基底膜の
 サイズバリアおよびチャージバリアが障害されアルブミンを中心とする蛋白質が基底
 膜を素通りするため、蛋白漏出性胃腸症は腸管からの蛋白の漏出のためそれぞれ低ア
 ルブミン血症をきたし、その結果、膠質浸透圧の低下を招いて浮腫を来します。

 急性糸球体腎炎では乏尿により体内のvolumeが増加し、静水圧が上昇して浮腫を来し
 ます。
 心不全ではポンプ作用の低下で上大静脈、下大静脈の血液が心臓に戻れなくなるため
 に静水圧が上昇して浮腫を来します。 

■浮腫の治療は？ 

 まずは原疾患を治療します。次いで、水分・食塩の摂取制限、利尿薬投与、アルブミ
 ンの補充などを行いますが、それぞれ次のような留意点があります。 
・食塩の摂取制限は絶対だが、水分は浮腫の程度に応じて適量を摂取させる 
・不用意な利尿薬投与に気をつける
 （浮腫では循環血液量が減少しているため過剰な水分制限や利尿薬投与は腎前性急性
 腎不全を引き起こしかねないからです。）

 ・ネフローゼ症候群と心不全による浮腫に対しては通常アルブミンの投与は行わない 
（ネフローゼ症候群での理由は前述の通りですが、心不全に対してアルブミン投与を 
行わないのは、アルブミンがナトリウム塩であるためにすごい水・ナトリウムの負荷 
になってしまうからです。）

 以上
 参考文献；Step内科学第４巻（海馬書房）
 　　　　　内科学第６版（朝倉書店）
 　　　　　Year note2000（MEDIC MEDIA）
 　　　　　「必修・禁忌」完全攻略（日本医事新報社）
 （こすも）

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