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今日は介護保険のことについてお話させていただきますが、おそらく私のようなツケ刃でないお詳しいかたがおられるものと思って、今日はかなり緊張しております。とりあえず介護保険に近い現場で医者として仕事をしている立場から見たものをお話するということで、間違いなどがありましたらご訂正いただくことをお願いいたしておきます。
また、のちほどお話しますが、制度の具体的な部分は今まさに決まりつつあるというところで、まだまだ決まっていない、あるいは、決まったことになっていないことが多いことをはじめにおことわりしておきます。
それで、1985年に兵庫県川西市の協立病院にまいりまして脳外科を担当しました。協立へきて数年してから、在宅の患者さんに訪問診療、当時は訪問診療という言葉はなく、往診でしたが、それを始めまして、その後在宅医療のほうの比重が大きくなってきました。これまでにのべ 200人以上のかたの在宅療養のお手伝いをしていると思います。
このセンターは、老人保健施設と訪問看護ステーション、在宅介護支援センター、それに訪問診療とその支援のための外来診察を包括したものとしています。
私は町歩きが好きで、旅行に行ってもしばしば普通の町を歩き回ったりするのですが、訪問診察やデイケアの送迎などは、歩きではないものの、そういう町の景色の中にいられるということでなかば楽しんで仕事をさせていただいています。
それでまず皆さまご存知だとは思いますが、介護保険について、なぜ公的介護保険が検討されることになったかという歴史的な背景、介護保険制度の根幹である新ゴールドプランの概略、そして、介護保険での要介護認定とサービス給付の流れなどについてざっと整理し、半年後に迫った制度の開始に向けて今どこまでが決まっていて何が決まっていないのかをご説明したあと、最後に介護保険の問題点について私の思うところをお話したいと思います。
私自身もなにしろ自分の仕事での必要性から短期間のうちに勉強したものですから、とても前でお話しできるレベルではないのですが、ごいっしょにいろいろと考えてみようということでお許しいただきたいと思います。
介護保険関係の本にはどれにも21世紀の高齢社会のことが介護保険の導入が検討されることになった理由であると書いてあります。しかしほんとうにそれだけでしょうか。
たしかに日本の社会の高齢化はすさまじくて、年金制度も維持できないというような事態になってきているわけですが、しかし、だから介護のための保険を創設しなければ、将来はたいへんではないかというのは、じつは簡単に言ってはならないのではないかと思います。
つまり、高齢者は必ず医療や介護を必要とするのだという、ある種の間違った先入観をいつのまにか私たちが持ってしまっていて、だから医療や介護のことをきちっとしないとたいへんなことになるのだ、と思わされてきただけではないか、そういうことです。
◆65才以上の高齢者のうち▼障害を持っているのは5%で、◆この人たちを含む25%が自立できていない▼典型的な自立高齢者は50%▼つまり75%はなんとか自立している
◆高齢者が最後に寝込む期間は▼一ヶ月以内というのが50%で、なかでも２週間以内が最も多い▼長期の寝たきりはむしろ例外
1986年の老人保健法改正による老人保健施設の創設、1991年の老人保健法再改正による訪問看護制度、病院や医院の診療報酬での薬代の締めつけとそれに代わる在宅医療関連の診療報酬の大盤振る舞いなど、さらにそういう制度とは別に、巧妙にプロパガンダされたとしか思えない「在宅療養賛美」の風潮など、世間の気分は在宅へ在宅へと流れていったように感じます。
じっさいに在宅医療に深く関わってきた私など、在宅療養はそんなに生易しいものではない、非常にたいへんなんだとずっと言い続けてきましたが、ま、そういう声はあまり多くなかったようです。
しかし、在宅への推進を制度として進めようとしても、厚生省の思惑どおりには進んでいないように思います。その理由のひとつに、在宅医療で中心的な役割になる肝腎の医師たちの動きが、いかに診療報酬で優遇されてもなかなか鈍かったことがあると私は思っています。お医者さんがたは、やはり町を走り回ったり、24時間365日を拘束されることに抵抗があるのかもしれません。
訪問診療というのはある種の「ご用聞き」ですから、患者さんの側から診察を受けにやってくるという習慣に長く慣れてきた多くのお医者さんたちにはとっつきにくいのかもしれません。
このゴールドプランには、2000年４月つまり介護保険制度発足時に整備すべきホームヘルプやショートステイなどの在宅療養支援サービスの目標と、あとでお話します３種類の施設の目標が決められています。
施設に関しては私にはこれは目標というより限度量に思えます。だれがどう考えても、人件費の固まりである施設は不経済で、ともかく在宅療養のほうが費用がかかりません。あ、これは、当事者ではなく、お国から見た場合のことです。
だから、おそらく、このゴールドプランの施設数は、通所や短期入所の施設以外については、今後増やされることはないでしょう。これを増やすことは、いまの医療費のパンクと同じことを介護保険にも持ち込むだけだからです。
一昨年12月に介護保険法が成立しまして、いよいよ2000年４月から介護保険の実施が決まったわけですが、しかし、じつはまだ保険料や給付金額などの重要な部分の具体的なことは発表されていません。介護保険法は制度の根幹部分だけですから、具体的な数字や範囲といったものはすべて政省令で決めるとされていて、昨年末にようやくあとでご説明します保険料の所得別段階や特定疾患の具体的な例が施行令として公布され、３月末に在宅支援のサービスをする事業者や施設、福祉用具の基準など、４月末に要介護認定の基準が決められたにすぎません。実際の保険料額の算定の元となる介護給付の額、つまり、あるサービスを提供したとき、そのサービス提供機関にいくら支払われるのか、ということについては、来年の１月に決められるといわれています。
したがいまして、今日のお話も、細部になりますと、それはまだ分からないというところが少なくありません。なにしろ、介護保険法で政省令に委ねられた項目はなんと300もあるといわれています。
もっとはっきり言いますと、介護保険は生活を見てくれるものではない、ということです。介護保険は心身の不自由を見てくれるだけのもの、です。
レジュメの**《１》**をご覧ください。介護保険というのは、いまの老人保健を、より医療の部分だけにした老人保健の部分を切り離し、老人福祉のうち医療に近い部分をひっつけただけのもの、そのうえ、従来は社会的な理由で措置していた福祉サービスの部分も心身の理由がなければサービスしない方向、しない方向です、にシフトさせたものだといえます。
**《２》**をごらんください。この図のようなのは、介護保険関係の本やパンフレットでよくみかけます。しかし、いきなり見てもなかなかわかりにくいですね。ちょっと具体的な場面を想定して流れを見ていくことにします。活字ではないからリアルでもいいでしょう。
あれれ、でもたしか病院の入院は３ヶ月とか聞いていたのだが、リハビリ病院にきてからまだ２ヶ月ほどだと思ってケースワーカーに聞きますと、1998年の診療報酬改訂から同じ経営母体の場合は入院期間が通算されるように制度が変ったのだという。だから最初の病院の入院が起算日なのですな。
もう１ヶ月もすればもうすこし歩けるようになるのになあ、と後ろ髪を引かれる思いでしたが、退院して介護保険サービスを受けることにしました。
で、介護保険の申請のため家族が市役所の介護保険担当部署にいくと、普通は市役所が直接するのではなく、医療機関などに委託しているのだという。そしてリハビリ病院入院中というと、住所地を管轄する在宅介護支援センターを紹介してくれました、と。
在宅介護支援センターで相談員に認定の申請をしたいと申し込んだところ、すぐリハビリ病院の介護認定調査員、これは介護支援専門員が兼ねているはずですが、その調査員に調査を依頼してくれます。これで介護保険給付申請が動きだしたわけです。
自宅におられるかたが申請した場合は、たとえば在宅介護支援センターの調査員が家庭に訪問して調査をします。この調査の内容ですが、日常生活の様子や障害の程度、医療の状態など85項目について調査して、それをコンピュータ処理して一次判定とします。
レジュメの**《３》**がその判定の方法です。これについては細かく説明しますと非常にややこしく、これだけで何時間もかかるほどですので省略しますが、基本的にはある介助行為がどれだけ必要かというのが判断の基準になっています。
さて、各市町村には介護認定審査会というものが設置されています。これは、身体障害に詳しい医師、痴呆に詳しい医師などを含む５名程度の構成になるといわれていますが、そこで一次判定に記述調査部分、それにかかりつけ医の意見書の三つを総合して二次判定を出します。二次判定がほぼそのまま給付の基礎となるわけです。
なお、介護認定審査会で一次判定を訂正して二次判定とするさいには、非常に厳しい事例集があり、なかなか一次判定を訂正することは難しいのが現実です。
この調査と、同時に必要になる「かかりつけ医意見書」、コンピュータによって判定された結果などの具体的な用紙を今日持ってきています。数がありませんのでお回ししますので、もし興味がおありでしたらご覧ください。
で、申し込んだご本人はリハビリ病院に入院しているわけですが、退院を迫られ、しかも申請は出したものの、いつ判定が知らされるのかが分かりません。判定は１ヶ月以内にすることが法律で決められています。ま、判定がでるまでという大義名分で、半年を越えてもリハビリをしていますので、それはそれで、という塩梅。申請した人は、申請したあとには通知されるまで待つしかありません。
ぎりぎり１ヶ月近くして通知があり、なんと要支援だとのこと。判定の種類についてはもういちど**《３》**の表をみてください。
こんなに歩くのに不具合なのに…と不満でなりません。リハビリを頑張って歩くのが巧くなって、歩行の能力がよくなっているところに反映されたわけです。ああ、こんなことならリハビリを頑張るのではなかった。
しかし、どうにも納得できませんので、要介護Tではないのかという不服申し立てを介護保険審査会にすることにしました。ところで、不服申し立てをしている間はケアプランがたてられませんので、自宅での支援を受けられないことになります。あ、ただし、このことについては、じっさいは要支援としてのサービスは受けながら不服申し立てができることになるかもしれません。
この介護給付金額の９割が、じっさいにそのサービスをする事業者や施設に市町村側から支払われ、１割を利用者が事業者や施設に支払うことになります。ちょうど医療保険、たとえば国民健康保険では３割の自己負担がありますが、それと同じような仕組みです。
で、その原則ですが、ちょっと番号が飛びますが**《９》**をごらんください。
**《４》**にある支給限度額というのはあくまで「限度」ですから、それ以下でもかまわないし、自治体によってはぎりぎり限度額までサービスを用意できないところが出てくるかもしれません。その場合は実際に受けたサービスの給付額の１割負担ということになります。
また、国の制度とは別に市町村で条例でサービスを決めて、それを介護給付でまかなうこともできます。国で決まっているサービスはあとでご説明しますが、それ以外の部分を市町村でするのを「横だしサービス」といいます。市町村レベルの話なので、みなさまがたの要望でいろいろなものを条例で決めることができます。市会議員さんなどに頑張っていただければ、手厚いサービスを提供している市になれます。ただし財源は必要ですから、手厚くサービスをしてもらえる条例を作ると、そのぶん保険料が高くなる可能性があります。
注意しなければならないのは、要介護度認定は、状態に変化がなくても６ヶ月ごとに繰り返し行われるということです。６ヶ月たって要介護度が変化すれば、支給限度額も変更になり、受けられるサービスは変ります。もちろん６ヶ月以内に変化があればその都度認定を受けることになります。
たとえば、ホームヘルパーさんの家事援助はいくら、訪問看護はいくら、という、個々の介護給付の額がありますから、要介護度によってだいたいの組み合わせパターンというのが決まってきます。
レジュメの**《４》**の表の右側にある数字がその例です。この数字は短期入所の欄以外は１ヶ月に何回というもので、短期入所は６ヶ月あたりのの回数になっています。もちろんこれ以外の組み合わせも、支給限度額の範囲内で可能です。
短期入所つまりショートステイは、再重度の５でやっと毎月できるくらいしか許されていないことにご注意ください。
「介護給付」というのは、要介護と認定された場合に受けられるもの、「予防給付」は要支援と認定された場合に受けられるものの一覧です。
このふたつの大きな違いは、要支援では施設サービスを受けることができないことです。ショートステイは可能ですが、いわゆる入院や入所はできないことになっています。このあたりにちょっと問題がおこってきそうなんですね。ま、それはあとでお話します。
「特例」と書いてあるものがあります。これは、要介護度認定を受けてケアプランをたてて、というような悠長なことを言っておれないような場合に、先にサービスを開始してしまうための方法です。さきほどの実例でお話した「不服申請」をしている間もこの制度を使うことになると思われます。
現状でも高齢者関係の施設の違いについて、専門職ででもきちっと理解していない人がいるくらいで、一般のかたにとってはいったい何がどうやねん、という感じだと思います。
介護保険制度での施設は、**《４》**の欄外の注１にあるように、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設の３つになります。これらはそれぞれ右に書いてあるように、現行の特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型病床の病院のことです。
ではこれらのどこが違うのかということをつぎの**《６》**にまとめてあります。えと、この表、ちょっと訂正があります。一番上の欄の右端に「介護老人福祉施設」とありますが、これは頭に「指定」とつけて「指定介護老人福祉施設」というのが正しいものですのでご訂正ください。
細かいことを言いますと時間がかかりますので、ざっとした違いをお話ししますと、表のいちばん左の「老人病院」というのは、従来の病院の規格そのままのものです。ほんらい、こういう病院は介護保険の施設に加わらないはずでしたが、療養型病床の整備が追いつかないと予測されたために、暫定的に療養型と同じ扱いをすることになりました。もっとも、実際には予想をはるかに越えた療養型ができてきて、逆に数を制限する事態になっています。これならはじめから規格の緩い老人病院の経過措置などしなければよかったのにと思います。
表の左ほど医療が濃く、右ほど介護が濃くなっているため、医者の数が病院では患者さん 100名あたり３名であるのに対して、老人保健施設では１名、特別養護老人ホームでは超大型、たしか入所 300名だったと思いますが、そういう巨大施設以外は常勤医が不要です。
看護婦さんの数も数字をみていただければ一目瞭然でしょう。
そして設備の面では、右へいくほど余裕のある作りになっていることがお分かりいただけますでしょうか。
なお、この表の「費用の支払い」「利用者負担」「利用手続き」の欄は現在のものを書いてあります。「費用の支払い」のは、表ではいろいろ書いてありますが、介護保険になりますと、介護給付でまかなわれ、その額はだいたい**《４》**のいちばん下に例示してあるものが限度額になるものと考えられています。要介護度が低いと段階的に安くなるはずですが。
各施設の設備にはあまり差がないので、この金額の差はほとんど人件費だということはご理解いただけますでしょうか。各施設がどのような機能分担をすることになるのか、ちょっとよく分からないところではあります。
養護老人ホームはゆくゆくは廃止されるようです。特別養護老人ホームへの転換か、軽費老人ホームへの変更ということになるのでしょう。
軽費老人ホームは、これは入所の理由はほとんど社会的なものですから、そもそも介護保険とはべつのものですので、今後も続けられるものと思われます。ケアハウスは介護保険の在宅サービスの対象となっていますので、いますこし整備され続けるものと思います。
保険者に関すること、つまり都道府県や市町村当局に関係する決めごとも山のようにあります。とくに今年になってからつぎつぎに施行されている政令、省令、規則、基準通知のたぐいにはそのようなものも多く含まれています。また業者側を規制するものもあります。
すべてをご説明するには時間がありませんので、とりあえず利用者に関係の深いものについてざっとお話しておくことにします。
レジュメの**《８》**をご覧ください。市町村民税を基準として５段階に分けられることになっています。これはこれで公平になるようにという配慮だそうですが、ただこれによって別の不公平が生じています。これについてはのちほどご説明いたします。
そして、介護サービスを受けたときの自己負担については**《９》**にまとめました。
基本的には利用者は１割負担となります。ただ、居宅介護サービス計画費、つまりどんなサービスをどのような組み合わせで行うかというケアプランの料金については自己負担なしということになっています。
そして、医療保険との大きな違いとして、上乗せサービスと横だしサービスがあります。これらは、考えていただければお分かりのように、経済的に余裕があればさらにサービスを受けられるというものです。お金がものをいいます。医療保険では生命の平等という見地からだというのですが、このように金でサービスを買うことができません。ま、そのかわり、医者へのつけ届けなんて悪習が根絶できないわけではありますが。
介護や生活は金で買えるとお上は認めたと言っても過言ではないでしょう。
それによりますと、一般家庭つまり**《８》**の第三から第五段階の場合、37,200円を越えた分が支給され、市町村税非課税世帯つまり第二段階の場合は24,600円、生活保護者世帯で15,000円を超えるとその分は支給されるとなっています。
審議会への提示はたいていそのまま認められることが多いので、おそらくこのように決まるものと思われます。
しかし、１割負担で37,200円ということは、支給額は372,000円ということで、おそらく要介護度が５の最重度以上にしか適用されないことになるのでしょう。
脳血管疾患というのは、いわゆる脳卒中、脳出血や脳血栓、蜘蛛膜下出血などを総称しているもので、これが指定されたことでかなり助かる患者さんがおられるものと思われます。いまはこのような病気の後遺症で寝たきりの65才未満のかたは、福祉のショートステイや老人保健施設、デイケアなどの利用ができずにたいへん困っておられます。
あとは糖尿病関係もよく見られる疾病ですが、糖尿病もそれによって神経障害や腎不全、視力障害にまでいたった重度の場合に限られますし、それ以外の病気は、高齢のかたには珍しくないものが多いものの、65才未満のかたではあまり多くはないと思います。つまり、15種類の疾患がずらずらと書かれて「一安心」というように見えますが、じつはそれほど対象になるかたは多くないのではないかと思うわけです。
この基準の詳細の説明は省きますが、介護保険制度では一定の要件を満たしていれば、これまで医療や福祉とは無関係であった法人でも事業に参入できることになりました。異業種参入とか規制緩和と言われているもののひとつで、競争原理で質をよくしようというかけ声ですが、例の有料老人ホームの倒産などが相次いでいることでも分かるように、逆に質の悪い、あるいは単に金儲けだけが目的の業者が混ざってくることもあり得ます。
それを防ぐために詳細な厳しい基準を設定したようですが、ま、世の中には網をくぐるのがおじょうずなかたがおおぜいおられますから、利用するときは消費者の目でしっかり見極める必要があると思います。
この基準の中にはたとえば第35条に「居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止」という条文がありまして、『指定訪問介護事業者は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与してはならない。』とあります。要するにリベートをするな、ということですね。こういう条文があるということは、おそらくリベートが横行するやろと行政は見てるわけです。
こちらのほうは**《６》**でお示ししたものと基本的には変わりありません。ただし、やはりこちらにもリベートをやりとりするなという条項がありますし、第18条には「おむつを使用せざるを得ない場合はおむつを適切に取り替えなければならない」とか、「利用者の負担によって従業者以外の者による看護及び介護を受けさせてはならない」つまり付き添いをさせてはならないという条文があります。
おむつをしなければならない場合に取り替えをあまりしないで放置していたり、手のかかる利用者の場合は家政婦さんをつけさせるなどということが、現実にはしばしばあるということがこれで分かりますね。
貸与や購入費支給の対象となる福祉用具など
さて、**《11》**、**《12》**、**《13》**は物や設備に対する給付の具体的な内容です。
身体に直接当たったり装着するようなものは「購入費支給」となり、それ以外のものは「貸与」となっています。そりゃあ尿器が貸与ということだと、誰が使ったのか分からないのでは洗ってあってもなんぼなんでもイヤですよね。そういうものは買うための補助をしてくれるわけです。
住宅改修については、介護保険での支給はたいしたものはなく、しばしば現場が遭遇する、道路から居宅までの高低差の移動を楽にするリフトなどの高価なものは、やはり自己負担しなければならないようです。
それによって、これまでは基準時間が170分以上で要介護度５であったのが、110分以上で５になると変りました。単純に比較しますと、平成10年度で要介護度３であった人の一部は４または５と認定されることになっています。
これはこれで利用者にとっては有利になったことなのですが、このことから分かることは、介護保険というのは厚生省のやりかたひとつで簡単にコントロールできるということでした。
総選挙のことを考えてるのだなというのがミエミエで、いちいちマスコミが取り上げるものだからこちらは右往左往しそうになって腹だたしい限りですが、ごく最近の動きを見てみても、そもそも介護保険の実施を先延ばしにせよなどという乱暴なものから、整備の進んでいない市町村は遅らせようとか、保険料の高すぎるところには補助するとか、ともかく無責任きわまりないことです。
そのなかで、ほんの数日前、過疎地や離島などの一定条件下で、ヘルパー資格を持つ家族が介護したときの一部を現金支給することを検討しているという厚生大臣の話が報道されていました。
もちろんそういう地域ではヘルパーさんの数を揃えられない、民間業者は採算がとれないから進出することがないなどの悪条件がありますが、つい２ヶ月前に発表された居宅サービス事業の基準の第25条には「指定訪問介護事業者は、訪問介護員等に、その同居の家族である利用者に対する指定訪問介護の提供をさせてはならない」と明記されており、たった２ヶ月でホゴにするのんかいなと呆れてしまいました。
現場の必死の努力を知ってか知らずか、たぶん知らないかそんなことどうでもいいのでしょうが、いいかげんにしていただかなくてはなりません。
決まっていないまず筆頭、しかもわれわれにとって一番気になるのが保険料です。さきほどから何度か言ってますように、これが決まるのはおそらく年が明けてからでしょう。
利用者のかたが自己負担分ということですこしは興味がおありでしょうが、それよりも私たちのようにサービス提供側が最も心配しているのが介護給付の額です。なにしろそれによってこちらは事業の採算性を考えなくてはなりません。で、これについても決まるのは来年１月と言われています。
けっきょく、いちばん知りたいことはいちばん後回しになるわけです。
go top go end
そこでつぎに、現時点で考えられる、この制度の問題点について最後にお話しておきたいと思います。
東京都の試算ばかりではなんですので、今度は本家の厚生省の試算によりますと、介護保険実施の2000年の時点での第一号被保険者つまり65才以上の人口は約2200万人、そのうち、虚弱の人を含めた要介護要支援の状態の人は約280万人とされています。この人たち全員が介護保険の適用を受けても、その率は12.7%。つまり87.3%のかたはサービスを受けません。
第二号被保険者にいたっては、人口4300万人のうち10万人と推定されていますから、0.23%にしかすぎません。
もともと掛け捨て保険であるとはいえ、医療保険に比べてもなんとなく釈然としないものです。
介護保険は強制的に加入させられるものであり、第一号被保険者といわれる65才以上のかたの場合は、原則的に年金から天引きされます。年額18万円以上の年金については天引きの対象になります。また40才以上65才未満の第二号被保険者の場合は、医療保険といっしょに徴収されます。
保険料は、厚生省は2600円くらいといっていましたが、何度も言いますようにそもそもまだ給付金額が公表されていないので、保険者である各市町村が計算できないでいます。それでも、昨年高知県が試算してみたところ、県の平均額は3800円、圏内のある村は6100円になったそうです。これは、もともと人口が少なく高齢化率が高いうえに、おおぜいのお年寄りが病院や福祉施設に入院、入所していたからです。
介護というのはたいへんなものですから、在宅でなくもっと施設を作れということを考えがちですが、施設の維持には金がかかり、そのために保険料が高くなるという矛盾ができてきます。
さきほどお話しましたように、保険料は**《８》**の上の表のように所得に応じて公平になるようにということで、市町村税の額や課税を基準にして５段階のランクづけがされています。これはこれで公平さを考慮したものだと厚生省は言っています。
しかし、下の表のようなことがあります。これは月収18万円あまりのかたに、厚生省がいってきた保険料2600円を徴収するときに、被保険者の収入の形によってどうなるかということを、大阪の守口市がシミュレーションしたものです。
ご覧のように、収入の形態の違いによって、最大２倍半の開きができています。これは介護保険の問題ではなく、税制の問題なのだそうですが釈然としません。
まじめに働いてその給料で税金もちゃんと払っている人ほど保険料の負担が大きいというのは、やはりなんだかとてもへんです。
このことについて厚生省は「制度だからしゃーない」とおっしゃっていると、毎日新聞は報じていました。
対象になる具体的な病気のリストが**《１０》**です。ちょっとなじみのないものも少なくないでしょうが、まあ現実にいちばん多いと思われる「脳血管疾患」があるのはよかったと思いました。
なお、先天性の病気で障害をお持ちのかたに対しては、介護保険とは別の制度を創設するということになっているようです。
厚生省による社会的入院の定義は『介護のみ必要で医療は必要としていない入院』となっています。そしてその数は、70万人、そのうち半年以上入院している高齢者が28万人で、その40%程度の17万人が本当の意味での社会的入院だといっています。
しかし現実には福祉施設に入所している人でも医療の必要な人は少なくないし、在宅の人でも必要な人がいらっしゃるのは、訪問看護という制度があることからも明らかです。だから、社会的入院の定義とは『入院するほど医療が必要でない人が入院していること』というのが正しいはずです。
ところで、なんだかペテンのような話ですが、療養型病床群の病院とは、その社会的入院直前の入院患者さんに対する『医療的なケアをしながら生活を重要視した施設』とされていますが、じっさいにはここでの医療的なケアは名目だけのことで、おそらく老人保健施設での医療ケアと現実にはそれほど変らないはずです。なのにコストは一ヶ月あたりひとり16万円もよけいにかかっています。その高コストは人件費、とくに医者のそれや、施設の償却費用であることは、さきほどお話ししたとおりです。
さらに、さきほど少し言いましたように、療養型病床への転換が間に合わないとみるや、いわゆる老人病院も申請すれば３年間の猶予をもって介護療養型医療施設とみなすということを決めました。これは劣悪な環境の老人病院をそのまま追認したということになります。指定さえすれば、古い古い規格で作られて療養ということにほど遠い病院でも、療養型医療施設と名乗れるわけです。ついでながら、介護力強化病院といえば聞こえはいいのですが、これは極端にいえば介護力を強化するかわりに、医療力を落としてもいい、という制度であります。
これは、社会的入院の合法化にほかなりません。
医療系の調査員だと個個の活動性に重点を置いてしまい、生活全体としての質を見極めにくい傾向があるのではないかと思いますし、福祉系の調査員だと生活を見るあまり身体的な条件を軽視することがあるかもしれません。
また、より手厚い給付を受けようとして、障害が強いように装うことも不可能ではありません。笑い話ですが、お年寄り対象の介護認定のための塾を作れば流行るのではないかなどというのもあります。
ですから、基本調査を施設でしたときと、在宅でしたときとでは、要介護度に違いがでてくる可能性があります。極端な場合、在宅で要介護度１だったため施設に入所したら、そこでは要支援レベルでしかなくて退所せざるをえない、でも在宅だと要介護になる。
そういう矛盾といいますか、ウロウロしなければならないような事態も想定されます。
しかも、厚生省のほうは、一次判定をできるだけ変更しないように、と指導しています。昨年の全市町村でのモデル事業の結果をレジュメ**《１４》**のグラフにしましたが、要介護度２と３が半分以上を占めているのがお分かりでしょうか。もっとも、これはさきほど言いましたように基準時間のきざみが35分から20分にちぢまったのでもうすこし変ってくることとは思いますが、しかしつぎはもう本番です。
すこし個別に見ていきましょう。
しかも、ゴルドプランの達成のための数字として発表されているヘルパーの数は、おそらくヘルパー養成講座の修了者の数を単純に加算していっているのではないかと思われます。ヘルパーさんの数ではなく、あくまでヘルパー資格を持っている人の数かもしれません。
もうひとつ、ホームヘルパーには家事だけをする３級と身体介護をできる２級がありますが、しかし２級ホームヘルパーといえども医療職ではありませんので、たとえば経管栄養、鼻などから胃に入れた管を通して流動食を入れる栄養法ですが、これの介助はしません。痰を吸い取る吸引という処置もしないよう指導されているとききます。要介護VやXの人の中にはこれらの処置が介護の大きな部分を占めている場合がありまして、そういう場合はヘルパー派遣はあまり介護負担の軽減にはならないわけです。
救急隊の救急救命士のような、ある程度の医療類似行為もヘルパーに認めるような制度の検討が必要だと思います。
養成の講座をいろいろな業種、企業がこぞって開いています。私の所属する医療法人でもすでに２期の講座をおえました。養成講座をするためには、それなりの講師もいりますし、介護の職につきたいという動機を持った受講者がいります。しかし、この不況下、介護の技能を持っていれば就職に有利などという歌い文句で人集めをしているようなところもあって、ちゃんとした質のヘルパーさんが揃うのかどうか、かなり心配です。
私自身が養成講座の講師をした経験から思っていることです。
数が揃えば市町村はよしとするでしょうが、質の悪い介護を甘んじて受けなければならないのは、市民なのです。
そうしますと、たとえば川西市にある私の施設に、たとえば老人保健施設のない猪名川町や能勢町や池田市のかたが入所なさることはじゅうぶんありえます。現在はもちろんあります。市町村の人口で施設の定数を決めていても、それはあまり意味はないのではないでしょうか。
そのうえ、療養型病床群の病院と老人保健施設は、現在は医療法、介護保険法では介護保険事業支援計画の必要入所定員総数の規制で、その数字が満たされている地域では新設は認められません。とりあえず川西市では老人保健施設はこれ以上増えません。
また、現在特別養護老人ホーム入所者が入院した場合には３ヶ月程度以内であれば特別養護老人ホームでの場が確保されますが、介護保険実施後は、入院すると即医療保険の適用になりますから、特別養護老人ホームは退所となってしまう可能性もあります。
そして、スタッフの側から見ますと、リハビリテーションなどを勧めて要介護度を改善すればするほど、介護給付の額が減り、退所を余儀なくされることになるという、とんでもないジレンマを抱えることになります。もっとも、これについては、成功報酬のようなものを考えるといっているようです。
いずれにしても、われわれ施設側の者も、いったいどうなるんやろと心配ばかりしているのが正直なところです。
介護保険にらみで施設を整備するために、いわば志のそれほど高くない経営者が加わってきているのではないかと、私など心配するわけですが、もしそうなら、そういう志の低い経営者がいい施設を作れるわけがありません。
質の悪い施設には、質のいいスタッフがいつかなくなり、さらに質が落ちる、こういう粗製濫造施設が増えなければいいのになあと思っています。
このモデル事業は、ほとんどの市町村が、現在なんらかのサービスを受けておられる人を対象に行なったものですから、これらの要支援以下の人たちは、介護保険になると現状のサービスをそのままでは受けられなくなる恐れがあります。
とくに、家事ヘルパーさんに頼って生活しておられる独居老人などは、ヘルパー派遣の回数が減らされる恐れが強いのではないかと私は感じています。
実際に介護給付を受ける場合のことを考えてみますと、重度の障害で介護度が高いほど給付金額は高く、これはじっさいにはサービスで提供されることになりますが、その場合には定率１割の利用者負担ということで、やはりじっさいに負担は多くなります。寝たきりで月30万円分のサービスを受けられるとしたら、利用者は３万円を負担しなければなりませんが、現実に１万円しか負担できないとなると10万円分のサービスしか利用できないということになります。
現在の福祉サービスでは、利用者の負担額は利用者の所得に応じた負担ですので、同じサービスを受ける、とくに低所得者にとっては明らかに負担増となります。いまのところ低所得者に対する減免規定が介護保険制度にはありませんので、負担できない場合はケアプランをフルに利用することを諦めなくてはなりません。
居宅介護支援事業には営利企業の参入も認められていますから、利用者負担ができない人の場合はサービスの提供を拒否されることになるかもしれません。施設でも入所拒否などをされることになるかもしれません。現在の私の施設の経営状態のことを考えますと、おそらくギリギリの運営でしかできないでしょうから、やはり利用者負担のできない人は敬遠するしかないと思われます。サービス提供側にとっても収入の１割が減るのはリスクが高すぎます。
たとえば、在宅から施設まで、非常に広範囲のサービスをひとつの事業体で用意できるようなところは、利用者の側としてもいろいろなサービスを選べる点で有利だと感じるでしょうから、経済的に余裕のある利用者などは、そういう事業体に集まってくることになるかと予想できます。
ちょうど、普通の小売店より大規模スーパーに集客力があるように、あ、このあたりは私はシロウトですので、プロであるみなさまにお話しする例としては不適当かもしれませんが、別の例えをいたしますと、患者さんの大病院志向と同じようなことがおこるのではないかと思われるわけです。
そして事業体側は、このような利用者の情報を囲い込んで、地域での事業の寡占化がすすみ、けっきょくのところ利用者側の選択肢が少なくなるというような恐れがあります。
救急病院からリハビリテーション病院、老人保健施設、訪問看護、ホームヘルプに在宅介護支援センターを川西市内にすでに複数そなえています。
このようなことは、じつは市民にとってはたいへん危険なことだと思います。競争原理の働かない状況は、けっして利用者のためにはならないでしょう。泉佐野市のことは、私はちょっと存じあげていないのですが。
けっこうみなさん、介護なんて人ごとと思っておられることが多いのですが、ある日突然その問題に直面するようになります。
健康なうちからしっかり知識として理解しておかれることがだいじかと思います。
この制度の問題点に対しては、市民みずからがある程度の改善を促せる可能性があるのではないかと思います。とくにレジュメの**《５》**にある市町村特別給付という制度は、国にではなく市に働きかけることによって独自のサービス給付を可能にできるものではないでしょうか。
問題があるからと批判するばかりではなく、制度をうまく利用して市民が地域独特のサービスを考えていくのもひとつの方法かとも思っています。そのようなことが可能なら、私もなんらかのお役にたてるかなあと考えながら、ひとまず介護保険のお話を終わりにいたします。ありがとうございました。