〔お名前〕 （全角漢字）
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〔性別〕
男性
女性
〔年齢〕
才
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〔受講希望レッスン〕
選択してください。
スポーツドライビングレッスン
岡野博史のスーパージムカーナレッスン
〔ジムカーナ競技経験〕
有
無
年
〔レッスンに使用する車両〕
通称名「ランサー・シビック等」 （全角文字）
〔ミッションの種類〕
オートマチックT/M
マニュアルT/M
〔グループレッスン希望〕
無
有 計
名
〔グループレッスンメンバー〕 （全角文字）
①お名前
車両通称名「ランサー・シビック等」 （全角文字）
〔ミッションの種類〕
オートマチックT/M
マニュアルT/M
〔ジムカーナ競技経験〕
有
無
年
②お名前
車両通称名「ランサー・シビック等」 （全角文字）
〔ミッションの種類〕
オートマチックT/M
マニュアルT/M
〔ジムカーナ競技経験〕
無
有
年
〔レッスン受講希望日〕 （半角英数字）
〔第１希望〕
平成
年
月
日
〔第２希望〕
平成
年
月
日
〔第３希望〕
平成
年
月
日
〔レッスン時間〕
必ず選択して下さい。
選んでください。
一日
半日9時～12時
〔レッスン料のお支払い方法〕
現金支払い
事前の銀行振込
〔レッスン希望内容〕 （出来るだけ具体的にお願いいたします。）
〔その他連絡事項〕 （全角文字）
トラブル等により送信が出来ない場合には、お手数ですが上記の各項目の内容を下記にメールでお送り下さい。
Mail:
alpha@ms-alpha.co.jp