■　申し込み人のお名前をご記入ください。

（仮称でかまいませんが、必ずご記入ください）

■　見積書の返信を希望するメールアドレスをご記入ください。

（注）このアドレスが違いますと返送ができません

■　希望する鑑定内容をご記入ください。

■　希望する鑑定方法を選択してください。

選択チェックが未記入の場合は、一番適切だと思われる鑑定方法を使用します。
西洋占星術　出生占星図によるもの　
西洋占星術　ホーラーリーによるもの　
タロット占い
方法は問わない

注意　：　鑑定内容の項目・関係する人物が複数にまたがる場合は、基本料金に追加料金が加算されます。

西洋占星術の鑑定に必要なデータ記入欄

■　以下のご記入は見積りの段階では必要ありません。しかしここでご記入いただいておりますと、リコアウラからの鑑定結果ご送付が多少早くなります。

◎鑑定される方のお名前:
（仮称でかまいません/ご本人の場合は「本人」とご記入ください。)

◎性別：

男性 女性

◎生出年月日：
西暦年 月 日

◎出生時間：
（母子手帳などを参照して正確な時間をご記入ください。不明・不確かな場合は未記入にしてください。）
午前 午後 時 分

◎出生地:
（都市名/地名をご記入ください。）

◎現所在地:
（都市名/地名をご記入ください。）

■　鑑定に係わる方が他にもおられる場合はこちらにもご記入ください。 （わかる範囲でかまいません）

◎鑑定関係者のお名前:

（仮称でかまいません/配偶者・親子・恋人・上司部下同僚などの関係名称でも結構です)

◎性別：

男性 女性

◎生出年月日:

西暦年 月 日

◎出生時間

（母子手帳などを参照して正確な時間をご記入ください、不明・不確かな場合は未記入にしてください）
午前 午後 時 分

◎出生地:

（都市名/地名をご記入ください）

◎現所在地:
（都市名/地名をご記入ください。）

送信前に記入内容をもう一度ご確認ください。（特にご連絡先メールアドレス)