腰　痛　症　災　害　状　況　報　告　書

（腰部捻挫、腰部打撲、脊椎変形症、椎間板ヘルニア等）

被災労働者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　災害発生年月日　　平成　　年　　月　　日

事　業　場　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　労働保険番号　　　　　　　　　　　　　　

災害の発生の具体的な状況

（腰痛症の発生状況を下記左欄の質問事項に従ってその右欄に詳細に記入してください）

１．どこで 　（場所、位置等）
２．だれと （共同作業者の職種、氏名）
３．何のために （その作業の目的）
４．どういう方法で （作業方法、作業動作、 体位等）
５．何をしていて （作業の目的）	取扱物の1.名称　　　　　　2.重量　　　kg 3.形状、大きさ
６．どうなったか （例、足を滑らすとか、相 手が荷より手を放す等の 通常と異質の突発的出来 事の有無について）
７．本人は通常どのような作業をしていた者か （取扱物の名称、重量、形状等を 含む通常の作業内容）

 

８．既往症 　（腰痛症関係の既往症の有 無および病状） ＊この欄は本人はもとより 　医師の意見も聞いて記入 　すること
９．その他参考となる事項 　（作業動作、体位等の図示 など）

 

腰痛の発生状況については、上記のとおり相違ないことを証明報告いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

労働基準監督署長　殿

　 事　業　場　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

      所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　事業主職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　　　被災者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　被災者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

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決済

　　

署長

次長

課長

合議

主務

調査官意見　　　　　　　　　 　　　　　整理番号　　　　　　平成　年　月　日

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