１．

「申請年月日」欄は、都道府県労働局長に基準適合一般事業主認定申請書（以下「申請書」という。）を提出する年月日を記載すること。

２．

「一般事業主の氏名又は名称、代表者の氏名、住所及び電話番号」欄は、申請を行う一般事業主の氏名又は名称、法人の場合にあっては代表者の氏名、住所及び電話番号を記載すること。氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。一般事業主が法人の場合にあっては、法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。代表者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。電話番号については、主たる事務所の電話番号を記載すること。

３．

「１．(1)　一般事業主行動計画策定届を届け出た日」は、都道府県労働局長に一般事業主行動計画策定届（以下「届出書」という。）を提出した年月日を記載すること。

４．

「１．(2)　一般事業主行動計画策定届の届出先」欄は、届出書を提出した都道府県労働局長の都道府県名を記載すること。

５．

「１．(3)　計画期間」欄は、認定を受けようとする一般事業主行動計画の期間の初日及び末日並びに当該行動計画が何期目の行動計画であるかを記載すること。

６．

「２．常時雇用する労働者の数」欄は、申請書を提出する日又は提出する日前の１か月以内のいずれかの日において常時雇用する労働者の数及びその男女別の内訳を記載すること。

７．

「３．一般事業主行動計画において達成しようとした目標及びその達成状況」については、（第３面）に記載すること。

８．

「４．育児休業等の取得に関する状況」欄については、

９．

「５．育児をする労働者のための勤務時間の短縮等の措置等の実施状況」欄は、ア〜キの措置ごとに、実施の有無について有又は無の文字を○で囲むこと。

10．

「６．働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備のための措置の実施状況」欄は、ア〜ウの措置ごとに実施の有無について有又は無の文字を○で囲むこと。有の場合は右欄に実施した措置の内容について具体的に記載すること。