■■2001年度 ムーブメント教育・療法セミナー申込書■■
                       平成13年  月  日
希望会場 ・徳島・福井・松本・横浜・東京(11月) ※ 受付番号
ふりがな
氏 名
生年月日
 


               昭和 年 月 日生( 歳)

自宅住所
 


               пi  )    −
当協会主
催の講座
受講経験

有 無
 
認定証
 番号
 
第        号
第        号
第        号

金額
 

        円
 

勤務先名
 


 
職種
勤務
年数


         年
勤務地
所在地

               пi  )    −
(注)1.初級以上の指導者認定証をお持ちの方は、その番号を、金額欄には
     会員割引料金をお書きください。
   2.ご希望会場は該当のものを○でお囲みください。
   3.東京会場(10月)は、中級指導者認定講座で、【自立活動に生かすムーブ
     メント教育実践徹底講座】を予定しております。
   4.お申し込みはご面倒でも、事務処理を早くし間違いを少なくするため、
     下記の各会場担当支部宛にお願いいたします。
   5.※受付番号欄は事務局用です。記入しないでください。
   6.申込書は、必要に応じてコピーしてお使いください。
【申 込 先】
■横浜会場
■東京会場
 
〒144−0056東京者映田区西六郷4−20−6
 日本ムーブメント教育・療法協会
 TEL03−3738−1094 FAX03−3738−1172
■徳島会場
(徳島支部)
 
〒771−0220 徳島県板野郡松茂町広島字鍬の先19−1
 ねむの木療育園内
 TEL 088−699−2200  FAX 088−699−2237
■福井会場
(北陸支部)
 
〒918−8005 福井県福井市みのリ2−3−44
 鹿苑第一保育園内
 TEL 0776−35−2059  FAX 0776−35−6414
■松本会場
(信越支部)
 
〒399−0021長野県松本市寿豊丘811
 国立療養所中信松本病院内
 TEL 0263−58−3121 FAX 0263−86−3190