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気になる記事、覚えておきたい記事

2012. 10. 4　豊川 琢＝日経メディカル

祐ホームクリニックと富士通が多職種連携の推進を目的に実証実験

在宅医療・介護の患者情報をクラウドで管理

　医療法人鉄祐会 祐ホームクリニック（東京都文京区）と富士通（東京都港区）は10月1日、インターネット上に情報を保存するクラウドを活用して在宅医療・介護の患者関連情報を管理し、多職種で共有して連携を推進するシステムの実証実験を開始した。鉄祐会の在宅医療専門クリニックがある東京都北部と宮城県石巻市で運用していく。

　両法人は、医師や介護職などの職種間で在宅医療・介護の患者情報を共有できていない、情報共有するための仕組みが未整備であるといった現状を考慮して多職種連携システムを共同開発した。今回の実証実験は、総務省の情報連携基盤に関する実証事業の認可を受けた。2地域で来年3月末まで試行運用した上で、職種間で共有すべき情報項目を詰めるとともにクラウド技術を活用した情報連携基盤を確立し、全国の他の地域にも普及を図りたい考えだ。

　入力された情報は、インターネットを介して富士通が管理するサーバーに保存され、システム利用者は担当する患者の情報のみ閲覧できる。これにより、従来は各職種が収集していた患者の健康情報などを効率的に共有し、各職種が必要な情報を患者宅で確認して質の高い在宅医療・介護を提供できるようにすることを狙う。なおシステムの使用には、利用者のIDとパスワード、患者のIDの入力が必要になる。
　両法人は実証実験に伴い、外部有識者などからなる在宅医療・介護情報連携推進協議会を独自に設置。実証実験で得た現場の意見や問題点を検討し、職種間で共有すべき情報の整理やシステムのセキュリティー面の改善などを図っていく方針だ。

2012. 8. 3医学教育学会の倫理・プロフェッショナリズム委員会

利益相反に関する米国の報告書を日本語に翻訳

北澤 京子＝日経ドラッグインフォメーション

　日本医学教育学会の倫理・プロフェッショナリズム委員会（AAMC作業部会報告書翻訳プロジェクト、プロジェクトリーダーは北大病院卒後臨床研修センター副センター長の宮田靖志氏）は7月22日、医師の利益相反（COI）に関する米国医科大学協会（Association of American Medical Colleges；AAMC）の報告書を日本語に翻訳し、ウェブサイトで公表した。

　医師のCOIに関しては、日本医学会が2011年2月に「医学研究のCOIマネージメントに関するガイドライン」を公表するなど、関心が高まっているところ。日本製薬工業協会はほぼ同時期の2011年1月に、医師への研究費等を念頭に置いた「企業活動と医療機関等の関係の透明性ガイドライン」を公表し、2012年度分の結果を2013年度に公表することにしている。

　だが、医師のCOIは、医学研究の場面でのみ生じるわけではなく、医学教育でも問題になる。そこで同プロジェクトは、医師のプロフェッショナリズムの観点から、AAMCの作業部会による「医療関連企業による医学教育への資金提供」と題された報告書を全訳した。

　同報告書によれば、企業から医師（学生や研修医も含む）個人への贈り物（ギフト）は「（施設の内外を問わず）禁止する方針を策定して導入すべきである」、薬剤の試供品（サンプル）は「患者に最適な治療薬を適切なタイミングで提供できる形で、中央管理で行うべきである」、製薬企業の担当者による施設訪問は「診療区域と公共区域を避け、面会予約を得た場合、もしくは医師からの要請があった場合に限定すべきである」としている。また、学究的（アカデミック）医療機関は、所属する教員、学生、研修医に対して、「生涯教育と銘打たれているが認証機関（ACCME）の認定を受けていない、企業が主催・後援するイベントに参加することを禁止すべきである」等としている。

　わが国の生涯教育の場面における製薬企業との関係についての調査（n＝350、出典：医学教育. 2009; 40: 95-104.）によれば、「ボールペンやメモ帳を受け取った」（「よくある」と「ときどきある」の合計で87.4％）、「製品説明会で弁当を食べた」（同70.3％）、「講演会、研究会後に製薬企業主催の懇親会、酒席に参加した」（53.4％）、「学会、講演会、研究会出席のための宿泊費を負担してもらった」（同18.6％）などとなっており、総じて、同報告書が求める内容に比べると、製薬企業との関係が“緩い”ことがうかがわれる。

　宮田氏は今回の翻訳について、「同報告書が求める内容を直ちに日本でも取り入れるべきというのではなく、医学教育におけるCOIの問題を考える際の参考資料としてほしい」と話している。

2012. 7. 31

軽症うつ病への安易な薬物療法を避けるよう求める　日本初のうつ病治療ガイドラインが公表

豊川琢＝日経メディカル

　日本うつ病学会は7月26日、国内初となるうつ病のガイドラインを公表した。精神科専門医に限らず一般医も対象とし、鑑別をきめ細かく行った上で軽症者への安易な薬物療法を避けるよう求めたのが特徴だ。

　ガイドラインの名称は、「日本うつ病学会治療ガイドライン II.大うつ病性障害 2012 Ver.1」（pdfはこちら）。「精神疾患の診断・統計マニュアル テキスト修正第4版」（DSM-IV-TR）の分類を採用した。うつ病治療においては現在、精神科薬物療法研究会が1998年にまとめた「気分障害の薬物治療アルゴリズム」（2003年に改訂）が広く浸透しているが、最近10年間で患者数が急増したほか、治療薬の新たな副作用の注意喚起や有効性を巡る議論があった。そのため、最新のエビデンスを盛り込んで学会として初めてガイドラインを作成した。

　ガイドラインではまず、うつ病の治療計画の策定について解説。双極性障害や発達障害、他の精神疾患などとの鑑別のため、理学所見や既往歴、家族歴、生活歴、ストレス因子の評価、睡眠の状態、自殺念慮などを治療前にしっかり確認すべきとした。その上で、自殺企図の有無や家庭環境を勘案して外来治療か入院治療かの適応を判断し、急性期、回復期・維持期ごとに患者の心理状況を踏まえながら、精神科専門医と連携して治療することが望ましいとした。

　治療内容は、軽症うつ病、中等症・重症うつ病（精神病性の特徴を伴わないもの）、精神病性うつ病の3つに分けて記載した。

　軽症うつ病は、「DSM-IV-TRの大うつ病エピソードのうち軽症とされるもの」と定義。近年日本で急増している多くの“うつ病”が、この軽症うつ病もしくはうつ病と診断される基準以下の抑うつ状態だと推測している。

　軽症うつ病の治療の基本は、傾聴や共感などの受容的精神療法と心理教育。初診時に薬物療法を始めることは控え、治療経過の中で病態理解を深めて、体系化した精神療法や薬物療法の選択肢を検討すべきとした。

　抗うつ薬の暫定的な処方については、否定はしていないものの、症状の注意深い観察が必要としている。双極性障害やパーソナリティー障害などの可能性を否定できない場合は、焦燥感や不安感の増大を避けるため安易な抗うつ薬の使用は避けるよう求めた。なお、薬剤の選択に当たっては、副作用や薬物相互作用などの特徴を考慮すべきと注意を促している。

「新型うつ病」はガイドラインの対象外に

　中等症・重症うつ病に対しては、軽症より積極的な薬物療法を示しつつも、基本は1種類の抗うつ薬の十分量・期間の使用で、合理性のない多剤併用はしないことを強調した。第一選択薬に無反応の場合は薬剤の変更、部分反応にとどまる場合は気分安定薬などを併用する抗うつ効果増強療法を行うことが望ましいとした。

　精神病性うつ病に関しては、双極性障害や妄想性障害、統合失調症における精神病後抑うつなどとの鑑別が重要とし、抗うつ薬と抗精神病薬併用療法を推奨した。精神病症状が比較的軽度であれば抗うつ薬単剤で治療を始め、効果不十分の際に抗精神病薬を追加する選択肢を示した。

　なお、いわゆる「新型うつ病」は今回のガイドラインの対象外。出社はできないが余暇は楽しめるという、若年者に最近目立つとされる“病態”だが、「マスコミ用語である『新型（現代型）うつ病』などが、医学的知見の明確な裏打ちなく広まったため、混乱が生じている」とガイドライン中で指摘している。

＜抗がん剤＞効果抑制のたんぱく質　北大研究チームが解明

毎日新聞 7月30日(月)2時30分配信

　体の免疫機能の指令塔の「樹状細胞」が、がん細胞の作用で免疫機能低下につながるたんぱく質を出し、抗がん剤の効果を抑えることを、地主将久・北海道大准教授（腫瘍免疫学）らの研究チームがヒトやマウスのがん細胞を使った実験で突き止めた。地主准教授は「このたんぱく質を標的にした薬剤と組み合わせれば、抗がん剤の効果を高められるのではないか」と話す。２９日付の米科学誌ネイチャー・イムノロジー電子版に掲載された。

　樹状細胞は、ウイルスやがんを攻撃するリンパ球に指令を出す。地主准教授らは、ヒトやマウスのがん組織にある樹状細胞では、他の健康な組織の樹状細胞よりも「ＴＩＭ−３」と呼ばれるたんぱく質が非常に多く産生されることを解明。がん細胞が放出するデオキシリボ核酸（ＤＮＡ）を、ＴＩＭ−３があるために樹状細胞が認識できなくなることが分かった。樹状細胞ががんを認識できず免疫機能が低下し、抗がん剤の効き目にもブレーキをかけるという。

　大腸がんのマウスの実験では、抗がん剤とＴＩＭ−３の働きを抑える薬剤を同時に投与すると、抗がん剤だけより腫瘍の大きさが半分以下になった。【大場あい】

2012. 7. 26　JAMA誌から

H1N1 2009ワクチンでギランバレー症候群が増加　絶対リスク増加は100万接種当たり約2例、利益が上回る

大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　カナダで新型インフルエンザ（H1N1 2009）が流行した2009年から翌年にかけて、H1N1 2009パンデミック株に対するワクチンを接種した人々において、ギランバレー症候群（GBS）の罹患リスクが有意に上昇していたことが、同国で行われたコホート研究で明らかになった。著者のカナダLaval大学のPhilippe De Wals氏らは、「ワクチン接種者におけるGBSの増加は接種100万回当たり約2例と非常に小さく、ワクチンによる利益はGBSリスクを上回っていた」との考えを示している。論文は、JAMA誌2012年7月11日号に掲載された。

　ギランバレー症候群は、外来の刺激をきっかけに発症する自己免疫性の末梢神経障害と考えられている。米国では、1976〜77年に豚インフルエンザに対する不活化ワクチンの接種が行われた際に、接種者にギランバレー症候群が高率に発生。米医学研究所（IOM）は03年に、同ワクチンと成人のGBSの間に因果関係があった可能性が高い、と結論している。

　一方で、季節性インフルエンザに対するワクチンについては、GBSリスク上昇はないか、あってもわずかであることが示されている。IOMのワクチン有害事象審査委員会は、季節性インフルエンザワクチンがGBSを引き起こすかどうかを判断するに十分なエビデンスはないとの見解を示している。

　著者らは、ケベック州当局からの指示に従って、ワクチン接種後のGBS罹患リスクを評価する集団ベースのコホート研究を実施した。

　カナダでH1N1 2009に対するワクチン接種が始まった09年10月から、10年3月までの6カ月間に発生したGBS疑い例と確定例を、ケベック州内のすべての急性期ケア病院と神経内科クリニックで行われたサーベイランスと、入院患者の情報を登録しているデータベースMEDECHOを利用して選出した。

　それらの患者の医療記録を調べ、Brighton Collaborationの基準に基づいて症例をレベル1〜3（数字が大きくなるほど診断の確実性は下がる）に分類した。Brighton基準を満たさなかったものの、神経内科医によってGBS確定例と判断された患者はレベル4とした。個々の患者について、ワクチン接種の有無を確認した。

　同州内のワクチン接種対象は、生後6カ月以上の780万人で、09年末までに440万人（57％）が接種を受けた。このうち96％の接種者にAS03アジュバント添加ワクチンが用いられていた。

　著者らは、GBSリスク期間としてワクチン接種から8週間、6週間、4週間の3つを設定した。接種前および接種後8週を超えてからのGBS発症例は、非接種で発症した者と合わせて「ワクチン曝露なしでの発症」と判断した。

　主要転帰評価指標は、GBSの相対リスクと寄与リスクに設定。ポワソンモデルと、曝露なし期間を自己対照とするケースシリーズ法（ワクチン接種後にGBSを発症した患者のみを対象とし、接種から8週以内の罹患密度と、それ以降の対照期間の罹患密度を比較する）の2つを用いて評価した。

　6カ月間のサーベイランスで報告があったGBSは61人、MEDECHOデータベースから同定されたのは77人で、重複していた37人を除くと、GBSの総数は101人になった。さらに、最終診断がGBSでなかった12人などを除いたところ、GBS確定例は83人になった。確定例の年齢は49歳（中央値）、男性が69％で、4人が死亡した（全員60歳超）。総計362万3046人-年の観察におけるGBS罹患率は10万人-年当たり2.3になった。

　GBS確定例の83人中71人がBrighton基準のレベル1〜3と判定された。レベル1は49人、レベル2は22人、レベル3は0人で、レベル4が12人だった。

　GBS発症前にワクチンの接種を受けていたのは83人中42人で、発症は接種から1〜121日後だった。42人のうち、ワクチン接種から発症までが8週以内だったのは25人。残りの17人は接種から8週超でGBSを発症していたため、ワクチン曝露なしでの発症に含めた。この結果、ワクチン曝露ありのGBS発症者は25人、曝露なしのGBS発症者は58人になった。

　ポワソンモデルを用いて、非曝露群と比較した曝露群のGBS発症の相対リスクを求めた。年齢と性別で調整した相対リスクは、ワクチン接種から8週以内では1.80（95％信頼区間1.12-2.87、P＝0.02）、6週以内では1.93（1.16-3.21、P＝0.01）、4週以内では2.75（1.63-4.62、P＜0.001）になった。ワクチン接種に起因するGBSの症例数は接種100万回当たりそれぞれ2.5人（0.6-3.7人）、2.2人（0.6-3.1人）、2.7人（1.7-3.4人）となった。

　年齢で患者を層別化すると、曝露群に超過リスクが見られるのは50歳以上のみで、このグループの年齢と性別で調整した接種後8週間の相対リスクは2.69（1.51-4.80）だった。

　自己対照ケースシリーズ法を用いて、ワクチン接種を受けていた確定例42例のワクチン接種後8週間の相対リスクを求めたところ、1.95（1.05-3.63）になった。6週間では1.91（1.04-3.51）、4週間では3.02（1.64-5.56）だった。

　ワクチン接種に起因するGBS発症増加は接種100万回当たり約2例で、50歳未満の人々については超過リスクは見られなかった。「ケベック州では、2009H1N1による入院は感染者2500人に1人、死亡は7万3000人に1人で、ワクチンはこれらの予防に非常に効果的であったことから、GBSリスクの上昇に比べワクチンの利益は大きいと考えられる」と著者らは述べている。

　原題は「Risk of Guillain-Barre Syndrome Following H1N1 Influenza Vaccination in Quebec」、概要は、JAMA誌のWebサイトで閲覧できる。

学会ダイジェスト：第44回日本動脈硬化学会　2012年7月19日〜20日 福岡 2012. 7. 21

コーヒーの摂取は体重減少に伴うHDL-C値とTG値の改善にプラスに作用する

　体重の減少による血清HDLコレステロール（HDL-C）値やトリグリセリド（TG）値の改善は、コーヒーを摂取していると、より効果的である可能性が示された。東京大学循環器内科の坂本愛子氏らが、7月19日から福岡で開催中の第44回日本動脈硬化学会（JAS2012）で発表した。

　コーヒーの摂取は脂質代謝に影響を及ぼすと言われている。しかし、体重減少が脂質代謝パラメーターに及ぼす影響が、コーヒー摂取によって変化するか否かについては明らかになっていないため、今回検討を行った。

　検討では、2007年から2009年までの2年間連続で人間ドックを受診した1268人（うち男性829人）を登録した。コーヒーの摂取量は、1日0杯の人が23.0％、1〜2杯が60.1％、3〜4杯が14.5％、5杯以上が2.4％だった。初回受診時の対象者の背景をコーヒーの摂取量別に比較すると、コーヒーを摂取している方が若かった。一方、BMI、腹囲、ALT、脂質値などに有意差はなかった。今回の検討では、コーヒーを1日1杯以上飲む習慣があった77.0％を摂取群、飲む習慣のない23.0％を非摂取群とした。

　さらに摂取群と非摂取群のそれぞれで、BMIの年間変化率を表す「％dBMI（＝［翌年受診時のBMI−初回受診時のBMI］÷初回受診時のBMI×100）」で、−16.8％〜−1.4％をQ1、−1.4％〜0.4％をQ2、0.4％〜1.9％をQ3、1.9％〜13.9％をQ4と、対象を4分位に分けて比較検討した。

　その結果、摂取群では、体重（BMI）の減少に伴い、有意にHDL-C値が改善していた（Q1はQ2に対しP＜0.01、Q3、Q4に対しP＜0.001）。一方、非摂取群では、4群間にHDL-Cの増加量に有意な差はなかった。

　横軸に％dBMI、縦軸に各脂質代謝パラメーターの年間変化率（％dLDL-C、％dHDL-C、％dTG）をとり、受診者のデータをプロットしたところ、％dLDL-Cと％dTGは摂取群、非摂取群とも有意な相関が見られたが、％dHDL-Cは摂取群のみ有意に相関していた。また、線形回帰分析において、％dHDL-Cと％dTGに対する％dBMIの回帰直線の傾きは摂取群の方が非摂取群よりも有意に大きかった（順に、P＜0.001、P＝0.029）。

　坂本氏はこれらの結果を踏まえ、「1年間の体重（BMI）低下に伴うHDL-C値とTG値の改善効果に対し、コーヒーの摂取が良い影響を与えることが示唆された」と結論した。

解決できない患者トラブルなんてありません

尾内康彦（大阪府保険医協会事務局次長）日経メディカル　オンライン2012. 7. 20

　私のところには、大体月に30〜50件、病院や診療所の医師や職員から、トラブルの相談が電話で寄せられる。相談の中身は大きいものから小さいものまで、実にバリエーションに富んでいるが、圧倒的に患者にまつわるトラブルが多い。

　その次に多いのは、職員に関するもめ事で、問題職員を辞めさせたいとか、職員間の派閥やいじめを何とかしたいというもの。ほかにも、病院ファンドによる乗っ取り、詐欺商法からの勧誘、家主からの法外な家賃値上げ・退去要求、欠陥建築・建て替え問題、遺産相続や跡継ぎ問題、土地の境界線や日照権を巡る争い、ネットトラブルなど、挙げ始めたらきりがない。

　患者トラブルの深刻度は年々増している。その最大の理由は、従来の問題患者よりもさらに悪質な患者が増えていることだ。

　医療機関で働く方たちは心優しい人が多い。それはすばらしいことなのだが、ともすると、モンスターペイシェントが相手でも、「暴言を吐くのは、自分に至らないところがあるのではないか」と自身を責めたり、「暴力をふるうのも病気のうち。我慢しなければ」と考えたりする忍耐強い人が少なくない。だが、一見美徳とも思えるようなそうした誤った考え方や風潮が、残念ながら、モンスターペイシェントをのさばらせる一因になっている。

　どんな患者であろうと暴力や暴言を許してはならないし、不当な要求は断固として受け入れてはいけない。ここは絶対に譲ってはならない一線だ。このことを組織全体で意思確認することが、トラブル対策の第一歩となる。

トラブルの7割は患者の誤解から起きる

　最初に少し整理しておきたいのは、なぜ患者トラブルは起きるのかという点だ。

　トラブルの原因は無数にあるのだが、私のところに寄せられる相談のうち、７割くらいは患者の誤解が何らかの形で関連している。最大の誤解は、

・医師にかかれば、病気は必ず治る

・治療や薬は誰に対しても同じ結果をもたらす

　といったたぐいのものだ。

　このように考えている患者は意外に多いが、明らかに誤解だ。医療は日進月歩で進んでいるが、まだ解明されていない部分が多い。個人差もあるため、標準的な治療をしっかり行っていても、回復が思わしくないケースもある。そうした認識は医師の間では常識でも、患者は意外に分かっていない。そのことを前提に、患者に対して丁寧に説明を行っていかないと、あとでトラブルを生むことになる。

　医師は病気を完治させる義務がある、というのも誤解だ。私は弁護士ではないので法律論を振りかざすつもりはないが、弁護士の話によると、患者が受診した時点で、医師と患者の間に診療の「準委任契約」というものが成立する。この準委任契約では、医師は誠実に診療行為を遂行する義務があるが、病気を完治させる義務までは負わないと解釈するのが相当であるそうだ。

　もう1つ、トラブルの原因になりやすい患者側の誤解がある。それは、

・医師は、どのような患者でも診療を拒否できない

　というもの。この点に関して、実は必ずしも誤解と言い切れない部分があり、医療現場は悩んでいる。

　医師は医療行為を独占的に提供することを国から認められている代わりに、応召義務というものを負っている。医師法第19条に規定があり、「正当な事由（理由）」がない限り、診療を拒否できない、とされている。ではここでいう「正当な事由」とは何なのか？　これがはっきりしないため、医療現場は混乱に陥っている。

　モンスターペイシェントやハードクレーマーたちは、こうした法律上の盲点を見逃さない。迷惑行為を繰り返し、病医院側が追い払おうとすると、診療拒否するのか、保健所やマスコミに言いふらすぞ、と息巻く。では、どう対応するのか？

　私が基本としている対応は、診療拒否になるぞ、との脅しには一切耳を貸さない。診療を妨げたり、他の患者の迷惑をかけたりする行為は絶対に許さないという姿勢で臨む。具体的な対処法は次回以降に紹介することにしよう。

　いずれにしても、患者側にこういう誤解があることをよく頭に入れておかないと、患者が突っかかってきた場合、冷静に対処できなくなってしまう。

「普通の人」の寛容さも失われている

　患者トラブルの中身は大体3つの層に分かれ、それぞれが広がりを見せている。私はこれを３層でできたピラミッドで構成されていると捉えている。

　ピラミッドの上層にあるのがモンスターペイシェント。この層が引き起こすトラブルは、暴言や暴力のリスクが高く、警察沙汰になることも多い。私のところにやってくる相談件数からいうとすでに高止まりの状態にある。

　ピラミッドの中層部は「困った患者群」、つまりハードクレーマーたち。モンスターペイシェントのように警察沙汰になるようなことはあまりしでかさないが、とにかく自己中心的な態度で、各種の迷惑行為を長期にわたって繰り返す。ある意味、モンスターペイシェントよりやっかいだ。

　ピラミッドの下層部は、クレームをつける普通の人。ただし、この普通の人も、以前に比べると寛容さが大きく失われている。

　患者トラブルの増加、そして悪質化には、次の4つの背景が影響しているような気がしてならない。

患者トラブル増加の4つの背景

　第1の点は社会情勢。年金や医療など社会を支えていたセーフティーネットの諸制度が次々切り崩され、「自己責任」という名のもとに「個人の安心」が放置されるようになった。経済の低迷やグローバル化などの影響で、世の中にさまざまなリスクが増大する中で、まずはわが身を守ることこそ大切であり、エゴと言われようと強く要求したほうが得策という意識が広がるとともに、「自己防衛の意識」が誤った方向に発揮されやすくなっているのではないだろうか。ここにモンスターペイシェントやハードクレーマーが多数生まれる原因が潜んでいるような気がする。

　2つ目は、医療費抑制策などの外部環境の変化による影響。中長期的に見れば、医療費は抑制策がとられ、患者の自己負担増、規制緩和・民営化の流れにある。支払うお金が増えれば、患者は当然のように、医療にも「費用対効果」を求めてくる。費用対効果の意識が強くなりすぎると、治療の効果が出ないのなら金は払わなくてもいい、という方向に考えが向かい、患者との間でトラブルが生じやすくなる。

　3つ目は、医療従事者の意識の変化だ。「接遇研修」という形で「患者満足度を上げる」ことに取り組む医療機関が増えた。それ自体は悪いことではないが、患者満足度を上げても問題患者が減るとは限らない。私が見る限り、接遇研修などで患者を「患者様」として迎えるように教育された医療機関は、皮肉なことにモンスターペイシェントの格好のターゲットとなっている。問題患者がつけあがりやすい環境を、医療機関のほうで用意している形になってしまっているのだ。医療機関は接遇研修とは別に、患者トラブル対策も考えたほうがいい。

　4点目は患者側の地域医療を守るという意識の欠如。医療費抑制策などによってもたらされた地域医療の急激な荒廃ぶりが、新聞などのメディアですでに何度となく報道されているが、患者側がちゃんと認識しているとはとても思えない。医療サービスは地域の限られた資源・公共財産であり、崩壊させないようにみんなで大事に使うという意識が欠かせない。しかし、それとはかけ離れた現実がある。

　こうした4つの現実を頭に入れた上で、普段の診療に臨んでいただきたい。そうすれば、例えば患者に何か説明するときも、「言ったかどうか」ではなく「伝わったかどうか、納得したかどうか」を意識するようになるはずだ。

トラブルへの正しい考え方と心構えを身に付けよう

　これまで多くの患者トラブルに対応した経験から言うと、私はマニュアル的なハウツー、スキル（システム・体制を含む）さえ学べば何とかなるという考え方は誤りだと思っている。ハウツー、スキルはトラブル対応の「必要条件」だが、それは「十分条件ではない」と考えているからだ。

　では、十分条件とは何か。それはトラブルに対する正しい考え方、心構えを持つことだ。

　私が最も重要だと思っている心構えは「解決できないトラブルはない」。これが、私のトラブルに向き合う原点といえるかもしれない。どんなに難しい局面に直面しても、「何か打つ手があるはず」と自分を信じる。「何だ、精神論じゃないか」と思われるかもしれないが、実践ではこういうところがとても大事になってくる。

　トラブルに見舞われると、誰でも不安になる。不安になると、それだけで冷静にものを見ることができなくなり、対策を立てようにも、思考能力が落ちて、アイデアも浮かばなくなる。自信を失うだけで、その人のトラブル解決能力は、使い物にならないくらい落ちてしまう。だから、信頼できる人がいればどんどん相談すべきだ。トラブルに巻き込まれた際に、あらかじめアドバイスしてくれるネットワークをつくっておくのも一つの有力な方法だ。まずは各地区の医師会や私が所属する保険医協会などに一度相談するといいだろう。

　私は、毎年延べ400件程度のトラブル相談に乗っているが、ここ数年で、解決しなかったケースは数少ない。だから、みなさんも「解決できないトラブルはない」と心に刻み込んでほしい。

挫折経験が私をトラブル解決に向かわせた

　私は「解決」という言葉を、「トラブルをある時点で断ち切ることができて、それ以降、迷惑が及ばなくなる」という意味で使っている。なので、中には相談者が望んでいた結果に100％沿うことにはならなかったケースもあるが、少なくとも、トラブルによって迷惑がかかる状況がなくなれば、医療機関は患者の診療に専念できる。この環境をつくり出すことが、1つのゴールになると私は考えている。

　解決できないトラブルはない。私がこう思うようなったのは、振り返ってみると、過去の自分の挫折経験が影響しているのかもしれない。

　私事で恐縮だが、11年前次女を病気で亡くした。まだ19歳だった。亡くなる前の何年かの間は、それこそ少しでも有効な治療法があると聞いては、すぐにそこに出向いた。しかし、症状は改善するどころか、少しずつ悪化していった。娘は体力を使い果たしながらも、自分の頑張りもあって、希望する大学にも入った。本当にまじめで読書が好きないい子だったが、親として何もしてやれなかったという無念さが今もつきまとっている。

　守るべきものを守れないでいて、自分は一体何をやっていたのかと内心悔しかった。娘が病気と闘っていた数年間は私にとって全く先のことが見えなくなり、仕事も辞めようかと本気で考え、周りにも相談した時期だった。これが運命だとしたらあまりに残酷だと思い悩んだが、眼前の事実は受け入れるしかなかった。

　私はこの数年間の苦しい状況を逃れる気持ち（私の弱さの表れ）もあって、日中はそれまで以上に仕事に集中するようになった。この苦しい状況が、特に「トラブル相談」に取り組む意欲に火をつけた。

　相談を寄せてくるドクターにも、一切ためらうことがなくなった。相談者から話を聞いていて疑問に感じることは、たとえ相手が言いたがらないことでも、全て聞き出すことを徹底できるようになった。娘が私の居場所をつくってくれたのだと今では思っている。トラブルの相談を受ける時、私は片手間どころか、本気で相談者と相対しているので、そばでやり取りを聞いているほかの職員たちは、時に私が相談者とケンカをしていると思うことがあるそうだ。医療機関から毎日持ち込まれるトラブル相談を受けているうちに、最近、私は解決までの道のりをむしろ「楽しめる」ようになってきた。

　少し長くなってしまったが、こうした経験があったから、少々のことにはたじろがないようになったのかもしれない（もっとも、世界を見渡せば、私よりつらい経験をした人はあまたいるはずだが）。

　どんな難局においても「何か打つ手があるはず。道は開ける」と信ずる者だけが、解決にたどり着く。それを忘れないでいてほしい。

　次回からは、私が相談を受けた患者トラブルの実例を紹介しながら、実践におけるトラブル解決の「技術」を解説していこうと思う。

＜胆管がん＞厚労省が労災時効凍結　全国労働局に指示

毎日新聞 7月13日(金)2時30分配信

　胆管がんの発症者が全国の印刷会社で相次いで発覚した問題で、厚生労働省が全国の労働局に対し、胆管がんで労災認定（補償）の申請があれば、時効の判断をしないよう指示したことが１２日、同省への取材で分かった。死後５年の遺族補償のほか、実施日から２年の休業や治療（療養）補償などについて、現行の時効の解釈を事実上、凍結したことを意味する。従来より大きく踏み出し、弾力的に運用する可能性を示したかたちだ。

　同省によると、４７都道府県にある労働局に対し、「胆管がんでは時効の起算点が変更される可能性がある」と通知、従来では時効とされる申請でも「門前払い」しないよう指示した。労働者災害補償保険法に基づく遺族補償給付の時効は通常、死亡の翌日から起算。５年が経過すれば受給権を失う。また、休業、療養、葬祭費などの補償は、それらの翌日から２年が時効とされる。

　しかし、今回の問題で患者側は「落ち度なく労災に気付かず権利を行使できなかったのに、時効は補償を不当に奪う」と主張。同省自体も、印刷職場で胆管がんが発症しやすいことを知らなかったと認めていた。今回、同省は時効の起算点について、民法では「権利を行使できる時」としていることを重視。労災保険法では起算点が明記されていないため、専門家による同省の「胆管がんの検討会」が、業務と胆管がん発症が関連すると結論付けた時点を起点とすることを検討しているという。

　毎日新聞の取材では、色見本をつくる校正などが業務の大阪市の印刷会社の発症者１２人のうち、５人（いずれも死亡）は現行の時効の考え方では、全ての補償を受けられない。残り７人（うち死者２人）も、現在療養中の１人を除き、休業、療養、葬祭費など何らかの受給権を失っている。現在、この１人を含む６人が労災申請している。【大島秀利】

新型の着床前診断で１６人出産…学会指針に違反

　体外受精による受精卵を子宮に戻す前にすべての染色体を調べ、異常を見つけることができる新型の着床前診断が、神戸市の産婦人科医院で不妊患者を対象に行われ、これまでに１６人が出産したことがわかった。

　着床前診断は、異常の見つかった受精卵を除くため、命の選別につながるとの指摘もある。日本産科婦人科学会は会告（指針）で、重い遺伝病の患者などを除いて認めておらず、今後、議論を呼びそうだ。

　この医院は、不妊治療を専門に行う「大谷レディスクリニック」（大谷徹郎院長）。従来の着床前診断では、２３対（４６本）ある染色体の一部しか調べられなかったが、新型の「比較ゲノムハイブリダイゼーション（ＣＧＨ）法」だと、すべての染色体を調べられる。精度も従来より高く、ほぼ確実に異常を見つけられる。

　大谷院長によると、２０１１年２月から１２年５月にかけ、９７組の夫婦に「新型」を１回ずつ実施した。女性の年齢は２８〜４５歳（平均３９・１歳）。いずれも受精卵の染色体異常で着床しなかったり、流産を繰り返したりした経験があり、中には過去に６回流産した女性もいた。９７組の中で、受精卵が順調に育ち、子宮に移植できたのは５３組。そのうち３９人が妊娠し、１６人が出産。３人は流産したものの、２０人が妊娠中だ。受精卵を子宮に移植できた人の妊娠率は７４％で、通常の体外受精の妊娠率（３９歳の平均で２５％）と比べると、３倍近く高かった。

（2012年7月11日03時08分 読売新聞）

これで禁煙できる!?　ニコチンをブロックする革新的なワクチン

WIRED.jp 7月10日(火)10時23分配信

まずはマウスで実験が行われた。この革新的なワクチンは、有機体にニコチンを取り込むことができるパックマンのような抗体をつくり出すことを可能にする。タバコをやめるための決定的な手段となるかもしれない。

ニコチンに対して無反応になる革新的なワクチンが、タバコを完全にやめる、もしくは初めから吸わないようにするための解決手段となるかもしれない。「Science Translational Medicine」で読むことができるように、ワイル・コーネル医科大学の科学者たちは、ニコチン依存症を治すことができると思われる新しいタイプのワクチンの実験を行い、有望な結果を出した。

いまのところ、この物質はマウスで実験が行われたのみだが、1回投与すれば生きている間ずっとニコチン中毒からマウスを守ることができることをすでに証明した。ワクチンは、継続的に抗体をつくるように誘発するものとして考案されている。この抗体は、血液循環の中でニコチンに出合うと、これを取り込んでニコチンが脳や心臓に到達するのを妨ぐことができる。

「この抗体は有名なヴィデオゲーム、パックマンと同じように機能します」と、研究グループのリーダー、ロナルド・G・クリスタルは説明する。ニコチンを食べて、これが生物学的に恐ろしい効果をもたらす前に、血をきれいにします」。さらに、これは前代未聞のタイプのワクチンである。実際、これまでは2種類のワクチンが存在していた。1つはポリオワクチンのようなアクティヴなもので、免疫反応をつくり出すものだ（しかしニコチンはわたしたちの免疫システムが認識するには小さすぎる分子である）。もう1つはパッシヴなもので、身体の中で機能するよう準備された抗体を投与するものだ。

ワイル・コーネル医科大学の研究者たちは、第3のタイプを新しく用いた。必要としている特定の抗体を有機体がつくり出すことができるようにする遺伝子ワクチンだ。研究者たちは、加工した抗ニコチン抗体のDNAシークエンスを、有害とならないように遺伝子操作したアデノ随伴ウイルス（AAV: Adeno-associated virus）に挿入した。このウイルスは、情報を受け取ると肝臓の細胞へと移動し、このDNAシークエンスを肝細胞の核の内部に運んでいった。肝細胞は、普段つくり出しているほかのすべての細胞と一緒に、一定量の抗体をつくり出すようになった。これにより、ワクチンを受けたマウスでは、血液中を流れるニコチンのレヴェルが普通の量の15％にまで減少することが観察されたのだ。

「次は霊長類でテストを始める準備をしていて、最終的には人間にも行いたいと考えています。ワクチンは、禁煙の助けとなるでしょう。なぜなら、ニコチンの効果に対して無反応になるからです。そして再びタバコを吸ったとしても、もはやタバコから楽しみを得ることはできなくなるでしょう。これによって完全に禁煙できるはずです」とクリスタルは付け加えた。さらに科学者たちは、ニコチン中毒にならないために、タバコを吸ったことのない人にもワクチンを用いることができるかもしれないと考えている。

素晴らしい展望である。なぜなら、タバコの煙には4,000以上の有害な化学物質が含まれていて、アメリカや日本ではタバコに起因される肺がんが、がん死亡原因の第1位なのだから。

「犬と一緒に育つ赤ちゃんは病気に強い」、研究

ＡＦＰ＝時事 7月9日(月)20時18分配信

【AFP＝時事】犬が飼われている家庭で育つ赤ちゃんは、感染症や呼吸器疾患にかかるリスクが減るとの調査結果が、9日の米小児科専門誌「ピディアトリクス（Pediatrics）」に掲載された。

　論文ではこの理由について詳しく説明していないが、毎日ある程度の時間を屋外で過ごす犬が周りにいることで、生後1年内の赤ちゃんの免疫力が高まる可能性があるとしている。猫でも同様の可能性が示されたが、その効果は犬より弱いようだ。

　フィンランドのクオピオ大学病院（Kuopio University Hospital）が行ったこの調査は、親が生後9〜52週目に健康記録を取り続けた子ども397人を対象に行われた。その結果、犬や猫が飼われている家庭の赤ちゃんは、せき、喘鳴（ぜんめい）、鼻炎などの感染性呼吸器疾患にかかる確率が約30％低く、また耳の感染症にかかる確率も約半分だった。

　研究チームは、「動物との接触が免疫系の発達を助けることで、より整った免疫反応をもたらし、感染期間を短縮させるのではないか」と推論している。

　調査では、感染リスクの上昇が考えられる要因（母親による授乳や保育施設の利用、さらには親の喫煙や喘息など）を排除しても、犬のいる家庭で育つ赤ちゃんで感染症を発症する確率が著しく減少したことが確認された。また抗生物質の投与回数も少なかったという。

　先行研究では、ペットが子どもに与える恩恵についての意見が別れていた。恩恵などないとするものが存在する一方で、動物との接触が風邪や胃腸疾患を予防するとしたものなど、相反するものが見られた。

　研究チームは、今回の調査が出生後すぐの乳児のみを対象とした点で、先行研究とは異なっているとしている。【翻訳編集】 AFPBB News

「謎の病気」はEV71が原因か、幼児64人死亡　カンボジア

CNN.co.jp 7月9日(月)11時33分配信

プノンペン（CNN）　カンボジアの子どもが原因不明の病気で相次ぎ死亡している問題で、同国のパスツール研究所は9日までに、患者24人のうち15人から手足口病などの原因となる病原体「エンテロウイルス71型（EV71）」の陽性反応が出たことを明らかにした。同国内での死者は過去3カ月で64人に上っている。

EV71は手足口病の原因となり、重い神経系の合併症を引き起こすこともある。パスツール研究所の専門家は「これで今回の集団発生についても説明がつく」と述べ、10日か11日にはさらに多くの検査結果が出るとした。

一方、世界保健機構（WHO）は8日、まだ原因が完全に解明されたわけではなく、さらなる調査が必要だとの見解を発表した。

患者を受け入れている現地の病院の医師は、EV71の発見は重要ではあるが、ほかにも要因があるかもしれないと話している。系列の病院には過去3カ月で2〜3歳の幼児66人が入院し、うち64人が死亡した。患者は重い神経系及び呼吸器系の合併症を起こし、肺胞が完全に破壊されて死に至っているという。

EV71に感染すると、軽度の場合は風邪のような症状や下痢、手足と口の痛みなどを訴え、重くなるとまひや死に至ることもある。重度のEV71感染に効果的な抗ウイルス薬はなく、ワクチンも存在しない。

2012. 7. 9　日経メディカル2012年7月号「ニュース追跡」(転載）

山本病院・元理事長に禁錮刑　不十分な手術体制、「医療への信頼揺るがした」

豊川琢＝日経メディカル

　奈良地裁は6月22日、山本病院（奈良県大和郡山市）元理事長の山本文夫被告に禁錮2年4カ月の実刑判決を下した。経験不足の上に不十分な体制で肝腫瘍の摘出術を行い、患者を失血死させたと認定した。

　多くの生活保護受給者を入院させ、過剰診療や診療報酬の不正請求を繰り返していた山本病院。元理事長の山本被告は2010年、詐欺罪で懲役2年6カ月に処された。同事件の捜査過程で明るみに出たのが、今回の業務上過失致死事件だ。

　06年に同病院で肝腫瘍の摘出術を受けた男性入院患者（当時51歳）が死亡。奈良地検は、押収したカルテなどからずさんな手術の実態を把握し、手術に携わった山本被告を業務上過失致死罪で起訴した。

　6月22日の判決で奈良地裁の橋本一裁判長は、山本被告には同病院で安全に手術できないことを認識すべき注意義務があったにもかかわらず、不十分な体制で手術を主導したと認定し、「医療に対する信頼を揺るがした」と厳しく断じた。

　これまでの審理で検察は、同被告が良性の肝血管腫を肝細胞癌と誤診した上、肝臓手術の経験が乏しかったのに手術をして患者を失血死させたと指摘。「興味本位で手術したとしかいえず、人体実験に等しい」と述べ、禁錮3年を求刑していた。

　一方の弁護側は、「死因は検察が主張する失血死ではなく急性心筋梗塞や肺塞栓症と考えられ、手術に問題はなかった」として無罪を主張。そもそも患者の主治医は、山本病院に勤務していた別の男性医師A（死亡により不起訴）で、山本被告は術前に誤診だったか分からず、手術の主導者もAだったと訴えていた。

乏しすぎる肝切除術の経験

　奈良地裁は判決で、関係者や山本被告の証言、手術の経緯などから、Aではなく同被告が手術を主導したと認定した。その上で、手術体制を問題視。肝静脈を傷付けて大出血を起こす危険の高い肝切除術は、本来なら専門医を含めた医師2〜3人と麻酔医1人、補助員2人程度の体制で行うべきだったとし、山本被告が執刀医と麻酔医を兼務したこと、大学病院などから専門医を招聘しなかったこと、安全な手術実施のための転院を考慮しなかったことに注意義務違反があったとした。

　さらに、同被告とAの肝切除術の経験の乏しさも指摘。Aは過去に肝切除術の執刀や立ち会いをしたことがなかったほか、山本被告も多くて2回立ち会った程度だったとし、安全に手術できないことを認識すべき注意義務があったとした。

　誤診については、腹部造影CTなどの結果や、患者の診療録に肝機能が正常だったことと腫瘍マーカーが陰性だったことが記録されていた点から、肝細胞癌ではなく肝血管腫だったことは容易に分かったと判断。「主治医はAで、山本被告は術前に誤診かどうか分からなかった」とした弁護側の主張も、執刀する立場だった以上、事前に診療録などを確認する義務があったとして退けた。

　奈良地裁は、患者の死因に関しても検察側の主張をおおむね認めた。術中の血圧や心拍、出血量などの記録を検討し、失血死だったと認定。止血が十分ではなく、出血量は2500mLを超えたとした。弁護側が主張した急性心筋梗塞や肺塞栓症などによる死亡は、術前の患者の状態や治療経過、術中の心臓の状態などを勘案すると、具体的な可能性が疑われる所見はないと判断した。

　多くの医療訴訟の弁護に携わる仁邦法律事務所の桑原博道氏は、「今回は特異な事例と考えられるが、この判決が拡大解釈されて他の裁判に影響を及ぼすことが懸念される。また、人員体制や手術経験が問題視されたが、医療界で一定の基準を設ければ、同様の事例はある程度防げるのではないか」と話す。

　山本被告は6月27日、奈良地裁の判決を不服として大阪高裁に控訴した。

低炭水化物ダイエットご用心…発症リスク高まる

読売新聞 7月8日(日)9時52分配信

炭水化物を制限する食事を長期間続けると、心筋梗塞や脳卒中になる危険性が高まるとの研究を、ハーバード大などのグループが英医学誌「ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル」に発表した。

　炭水化物を減らすダイエットが日本でも広まっているが、慎重に取り組む必要がありそうだ。

　同研究グループは１９９１〜９２年、スウェーデンの３０〜４９歳の女性４万３３９６人の食生活を調査し、その後平均約１６年間、心筋梗塞や脳卒中などの発症を追跡調査した。

　１２７０例の発症例を、炭水化物とたんぱく質の摂取量によって１０段階に分けて分析。炭水化物の摂取量が１段階減り、たんぱく質の摂取量が１段階増えるごとに、それぞれ発症の危険が４％ずつ増えた。一般的に炭水化物を制限する食事では高たんぱく質になる傾向がある。低炭水化物・高たんぱく質のグループでは、そうでないグループに比べて危険性が最大１・６倍高まった。

2012. 7. 5　日経メディカル2012年6月号特別編集版「循環器診療のトピックス＆トレンド」転載

救急外来での心臓CT検査により急性胸痛の診断・在院時間が短縮

米国心臓学会（ACC2012）注目の臨床試験　ROMICAT II

3月にシカゴで開催された第61回米国心臓学会（ACC2012）から、「Late Breaking Clinical Trials」で発表された注目の臨床試験結果を、3回にわたり紹介する。第2回は、救急外来での心臓CT検査を利用するトリアージの効果を調べたROMICAT IIを紹介する。

　救急外来（emergency department：ED）でのトリアージに心臓CT（cardiac computed tomography angiography：CCTA）検査を取り入れることにより、急性冠症候群（ACS）を疑わせる急性胸痛患者の診断時間が短縮されるだけでなく、在院時間も短くなることが明らかになった。米国Massachusetts General HospitalのUdo Hoffmann氏が報告した。

　米国の標準的なトリアージの下では、急性胸痛を訴えてEDを訪れた患者の入院基準は厳しくないにもかかわらず、最大2％の患者がACSと診断されずに退院しているという。そのため、冠動脈疾患（CAD）に対する高い陰性的中率を持つ心臓CT検査に期待が寄せられているが、手間もコストもかかる心臓CT検査を多数の患者が訪れるEDで用いることには疑問の声もある。今回、Hoffmann氏らは心臓CTを利用したトリアージと従来のトリアージの有用性を比較する無作為化の多施設比較試験ROMICAT IIを実施した。

　対象は、ACSを疑わせるような急性胸痛を訴えてEDを受診し、40〜74歳で鮮明な心臓CT画像を得るための要件（洞調律かつ10秒以上の息止めが可能）を備えた患者とした。ただし、心電図上の虚血性変化が明らかな患者や既にCADと診断されている患者、CTの禁忌例などは除外した。

　主要評価項目は在院時間とした。副次評価項目については、安全性が72時間以内のACSの見逃し率、主要心イベント（死亡、心筋梗塞、不安定狭心症、緊急の血行再建術：MACE）、検査・治療に関連した合併症、また有効性がEDから直接帰宅を許された患者の割合、診断までの時間、消費した資材、医療費とした。

　試験への組み入れ要件を満たし、インフォームド・コンセントが得られた1000例の患者が、心臓CT検査を行う群（CCTA群、501例）と通常のトリアージを行う群（通常群、499例）に無作為に割り付けられた。

　両群の背景因子については、年齢、男女比、人種構成、心血管危険因子数、ED受診時の症状に有意差はなかった。しかし、最終診断が不安定狭心症の患者がCCTA群で有意に多く（7.0％ 対 3.4％、P＝0.01）、心筋梗塞の患者は有意に少なかった（1.6％ 対 3.0％、P＝0.01、表1）。

表1●患者背景

結果を見ると、主要評価項目である在院時間はCCTA群が23.2時間、通常群が30.8時間と、前者が有意に短かった（P＝0.0002）。特に、最終診断がACSでなかった患者の在院時間はCCTA群が17.2時間、通常群が27.2時間で、10時間の開きがあった（P＜0.0001、表2）。

表2●主要評価項目（在院時間）

両群の在院時間をKaplan−Meier法で比較すると、CCTA群では9時間以内に半数の患者が帰宅できていた一方、通常群では1日経っても半数以上の患者が在院していた（図1）。また、12時間後までに帰宅・退院できた患者の割合は、CCTA群の62％に対し、通常群は21％だった。

図1●Kaplan−Meier法による在院時間解析

副次評価項目に関しては、CCTA群では5割弱の患者がEDでの処置後すぐに帰宅できたが、通常群では8割以上の患者で入院または経過観察床への移動措置が取られ、直接帰宅を許された患者は12.4％にとどまった（表3）。CCTA群で診断までに要した時間は通常群の半分強だった（10.4時間 対 18.7時間、P＝0.0001）。

表3●有効性に関する副次評価項目

このように、在院時間や診断に要した時間などが短かったにもかかわらず、安全性に有意な差は認められず、その後の胸痛再発率も差はなかった。さらに、EDにおけるコストはCCTA群の方がむしろ安価で、ED以外での費用も含めた総額でも有意差は認められなかった（表4）。

表4●治療費

　以上のように、心臓CT検査を取り入れたトリアージは、従来のトリアージより患者の負担が少なく、EDの混雑緩和にも有効で合理的な方法であることが示された。これを受け、「心臓CTにより、不要な入院や経過観察にかけていた時間と労力を、真に必要とする患者に注ぐことができるようになるのではないか」と、Hoffmann氏は述べた。

CKD患者の心筋梗塞リスクは糖尿病患者と同様に高いカナダで行われた大規模コホート研究の結果

2012. 7. 3　Lancet誌から　大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　慢性腎臓病（CKD）患者の冠動脈イベントリスクは、糖尿病患者と同様に高いことが、カナダAlberta大学のMarcello Tonelli氏らが行った大規模な住民ベースのコホート研究で明らかになった。論文は、Lancet誌電子版に2012年6月19日に掲載された。

　著者らは、心筋梗塞歴のある患者、糖尿病患者、CKD患者などを追跡し、心筋梗塞による入院のリスクを比較した。分析対象にしたのは、カナダのアルバータ州のすべての患者の情報を登録しているAlberta Kidney Disease Network（AKDN）のデータベースに登録されていた情報だ。

　02〜09年に、外来で血清クレアチニンの測定が1回以上行われ、6カ月以内に蛋白尿の検査（試験紙法またはアルブミン／クレアチニン比）も受けていた、末期腎不全ではない18歳以上の人々を分析対象とした。さらに、入院に関する情報と医療費請求データを利用して、ベースラインで心筋梗塞歴を持つ、または糖尿病である参加者を同定した。CKDは、ベースラインの推定糸球体濾過量（eGFR）が15〜59.9mL/分/1.73m2（ステージ3または4）だった患者とした。

　主要転帰評価指標は、追跡期間中の心筋梗塞による入院とし、2次評価指標は全死因死亡などに設定。ポワソン回帰分析を行い、心筋梗塞歴ありの患者群、心筋梗塞歴なしの患者群（糖尿病のみ、CKDのみ、糖尿病とCKDあり、糖尿病もCKDもなし、の4グループに分類）の、計5グループの心筋梗塞発生率と相対リスクを求めた。

　126万8029人を09年3月31日まで、48カ月（中央値）追跡した。患者の内訳は、心筋梗塞歴ありが1万2960人、糖尿病のみが7万5871人、CKDのみが5万9117人、糖尿病とCKDありが1万5368人、糖尿病もCKDもなしが110万4713人だった。

　追跡期間中に1万1340人（1％）が心筋梗塞で入院し、4万7712人（4％）が死亡した。

　未調整の心筋梗塞発生率は、心筋梗塞歴がある患者が最も高かった（1000人-年当たり18.5、95％信頼区間17.4-19.8）。糖尿病のみ患者の心筋梗塞発生率は低く、1000人-年当たり5.4 （5.2-5.7）で、CKDのみの患者は1000人-年当たり6.9（6.6-7.2）となり、両群の差は有意だった（P＜0.0001）。糖尿病の有無は問わずにCKD患者の心筋梗塞発生率を求めると、1000人-年当たり8.0（7.7-8.3）になった。（P＜0.0001）。

　CKD患者のうちeGFRが45mL/分/1.73m2未満で、蛋白尿の顕著（アルブミン／クレアチニン比が300mg/g超または試験紙で2＋以上）な患者の心筋梗塞発生率はさらに高く、1000人-年当たり12.4（9.7-15.9）になった。

　年齢、性別、社会経済的状況、併存疾患で調整したところ、心筋梗塞の相対リスクは、糖尿病患者よりCKD患者で、未調整リスクより大きく低下した。糖尿病でもCKDでもない人々を参照群とした場合の相対リスクは、心筋梗塞歴あり群が3.8（3.5-4.1）、糖尿病のみ群が2.0（1.9-2.1）、CKDのみ群が1.4（1.3-1.5）、糖尿病かつCKD群が2.7（2.5-2.9）となった。

　追跡期間中の死亡リスクは、CKD患者で高かった。糖尿病でもCKDでもない人々を参照群とした未調整相対リスクは、CKDのみ群が3.6（3.3-4.1）、糖尿病のみ群が1.9（1.7-2.1）、心筋梗塞歴あり群は2.7（2.3-3.1）になった。調整相対リスクを求めたところ、これら3グループの死亡リスクは同様になり、CKDのみ群が1.3（1.3-1.3）、糖尿病のみ群は1.4（1.3-1.4）、心筋梗塞歴あり群も1.4（1.4-1.5）となった。

　糖尿病ではないCKD患者の心筋梗塞による入院のリスクと死亡リスクは、CKDではない糖尿病患者と同様に高いことが明らかになった。著者らは、「CKDは一連の冠危険因子に追加できる」との考えを示している。

医療機関のWebサイトに厚労省が指針、規制は自由診療にとどまらず「○○手術の症例数が日本有数」の表示は禁止に

2012. 7. 2　山崎大作＝日経メディカル オンライン

　厚生労働省は6月29日、医療情報の提供のあり方等に関する検討会で「医療機関のホームページの適切なあり方に関する指針」（案）を示し、大筋で了承された。この指針は、今年3月に同検討会がまとめた報告書を元に作られたもの。同検討会では、美容外科や審美歯科など自由診療を行う医療機関のWebサイト上での表示に関して、消費生活センターに苦情が多く寄せられたことへの対応が話し合われていた。

　医療機関がWebサイトに掲載すべきでない内容として、指針案で挙げた主な内容は次の通り。(1)加工・修正した術前術後の写真や調査方法の提示がない満足度、「絶対安全な手術を提供しています」との表現など、内容が虚構だったり客観的事実であることを証明できない事項、(2)「日本有数の実績を有する病院です」など、施設の規模や人員配置、提供する医療の内容などについて、ほかの医療機関と比較して自らの優良性を示そうとする事項、(3)医療機関名に「○○病院○○センター」と付けたり、手術・処置などの効果や有効性を強調するなど、内容が誇大なものや都合のよい情報の過度の強調、(4)早急な受診を過度にあおる表現や費用の過度の強調、(5)特定の症状のリスクを強調するなど、科学的根拠の乏しい情報に基づき、医療機関への受診や特定の手術・処置などの実施を不当に誘導するもの―。

　自由診療を行う医療機関がWebサイトに記載すべきものとして、通常必要となる治療内容や平均的な費用、治療期間などとともに、治療などのリスク・副作用が示された。また、一般の保険医療機関のWebサイトでも、全国平均の症例数や治療成績と自院の比較は掲載できないことになる。

　なお、医療機関に勤務する医師などのブログは規制の対象とならないものの、医療機関のWebサイトにブログのリンクやバナーが張られている場合などは対象になるとしている。

　指針案は7月中旬よりパブリックコメントを求めた後、8月にも局長通知として都道府県や関係団体に通知される見込み。指針に反した場合は行政指導の対象にもなる見通しだ。

精神科への入院、原則１年以内に…厚労省が方針

読売新聞 6月29日(金)7時38分配信

　厚生労働省は２８日、精神科への入院を原則１年以内とする方針を決めた。

　入院治療の必要性がない患者を早期に退院させ、地域で暮らせるようにするのが狙い。退院支援に携わる精神保健福祉士らを配置するなどの取り組みを、早ければ来年度から始める。　同日開かれた有識者検討会のとりまとめを受けた。

　国内の精神疾患による入院患者は約３３万人（２００８年）で、約２２万人が１年以上の長期入院だ。１０年以上の入院も７万人を超える。統合失調症が多いが、近年は認知症も増えている。入院期間を短縮させるため、発症間際で症状が激しい患者に対応する医師の配置基準を、現在の３倍と一般病院並みに増やす。精神保健福祉士や作業療法士など、退院支援に当たる専門職も置くようにする。

2012. 6. 28【商品名変更】アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」、同錠10mg「DSP」

アルマール：取り違い防止を目的に商品名を変更

北村 正樹＝慈恵医大病院薬剤部

　2012年6月22日、αβ遮断薬のアルマール（一般名：アロチノロール塩酸塩）の商品名が変更された。名称類似薬との取り違い防止を目的とした変更で、具体的には、アルマール錠5がアロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」に、アルマール錠10がアロチノロール塩酸塩錠10mg「DSP」に変更となる。同日、新しい商品名が薬価収載されたことに伴い、アルマールは2013年3月末で経過措置期間満了となる。新しい名称の製品は、7月中旬から出荷される見込み。

　1985年に承認されたアルマールは、強力なβ遮断作用と、冠循環および血行動態におけるβ遮断作用のデメリットを補填するα遮断作用を併せ持った、αβ遮断薬である。また本薬は1995年に、日本で初めて本態性振戦の適応が認められている。

　今回のアルマールの商品名変更は、経口糖尿病治療薬のアマリール（一般名：グリメピリド）との取り違えによって、死亡例を含む医療事故やヒヤリ・ハット事例が起きていることが、日本医療機能評価機構で公表されたことがきっかけになっている。

　2011年10月末現在、日本医療機能評価機構で公表されている、アルマールとアマリールの主な取り違え事例は次の通りである。

１）医師による間違い。カルテにはアルマールと記載したが、処方時にアマリールと入力。入力画面、処方画面に「糖尿病薬」の注意喚起表示があったが確認不足。

２）医師処方間違い。薬局で、患者との確認から疑義照会を行い発見。

３）薬剤師の取り違え。確認を怠った、技術・手技が未熟だったことによる。

４）医師処方間違い。薬局で、患者との確認から疑義照会を行い発見。

　なおアマリールは、既存のSU薬と同様に膵β細胞からのインスリン分泌促進作用を有しつつ、肝臓、筋肉、脂肪細胞などにおけるインスリン感受性改善作用を併せ持つ、新しい糖尿病治療薬として、1999年に承認された薬剤である。

　今回の商品名変更は、今後、取り間違いなどによる医療事故の防止に、大きく貢献するものと期待される。

2012. 6. 28　Ann Intern Med誌から

アルコール性肝硬変患者の肝細胞癌リスクは想定ほど高くない

5年間の累積罹患率は1.0％、死因に占める肝細胞癌の割合は1.8％

大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　アルコール性肝硬変患者では、肝硬変診断から5年間の肝細胞癌の累積罹患率は1.0％であること、5年間の累積死亡リスクは43.5％と高いが、死亡に占める肝細胞癌関連死亡の割合は1.8％に過ぎないことが、デンマークAarhus University HospitalのPeter Jepsen氏らのコホート研究で明らかになった。論文は、Ann Intern Med誌2012年6月19日号に掲載された。

アルコール性肝硬変患者は一般集団に比べ肝細胞癌罹患リスクが高く、1年間の罹患リスクは1.5％を超えると考えられている。このため、肝硬変患者に対する肝細胞癌サーベイランスの実施が推奨されている。だが、その利益を調べた無作為化試験はなく、サーベイランスの実施を支持する集団ベースの研究の結果もなかった。

　そこで著者らは、集団ベースのコホート研究を行い、アルコール性肝硬変の患者の肝細胞癌罹患率と肝細胞癌関連死亡率を調べた。

　デンマーク国民の健康情報を登録したデータベースDanish National Patient Registryから、1993〜2005年に初めてアルコール性肝硬変と診断された患者を選出。慢性ウイルス感染による肝硬変の患者やHBV、HCV感染陽性だった患者は除外した。患者は肝細胞癌の診断、死亡、2010年1月1日のいずれか最も早い時点まで追跡した。

　追跡期間中の肝細胞癌罹患の有無は、Danish Cancer RegistryとDanish National Patient Registryに登録された情報を基に判断した。死亡に関する情報はCentral Office of Civil Registrationから、死因はDanish Cause of Death Registryから入手した。

　主要評価指標は、肝硬変診断から1年以降の肝細胞癌の罹患と肝細胞癌関連死亡とした。

　8482人のアルコール性肝硬変患者(診断時の年齢の中央値は54.4歳、66.7％が男性)を中央値4.1年（4万2316人-年）追跡したところ、169人（2.0％）が肝細胞癌に罹患していた。5年間の累積肝細胞癌罹患リスクは1.0％（95％信頼区間0.8-1.3％）だった。

　追跡期間中の全死因死亡は5734人（67.6％）で、うち151人が肝細胞癌の患者だった。肝硬変患者の診断から5年間の累積死亡リスクは43.7％（42.6-44.7％）だった。

　死因に関する情報は09年1月1日までしか得られなかった。それまでに5323人が死亡しており、内訳は、肝細胞癌関連死亡が116人、肝細胞癌に関連しない死亡が4712人で、251人は死因不明、244人については死因情報が失われていた。これらの情報を基に肝硬変の診断から5年間の累積死亡リスクを求めると、43.5％（42.4-44.5％）となり、5年間の累積肝細胞癌関連死亡リスクは0.8％（0.6-1.0％）だった。このことから、全死因死亡に占める肝細胞癌関連死亡の割合は1.8％（0.8／43.5）と推定された。

　デンマークのアルコール性肝硬変患者の肝細胞癌リスクは一般に考えられているレベルより低かった。また、肝硬変患者の死亡率の高さに対する肝細胞癌の寄与は非常に小さかった。これらのデータに基づいて著者らは、「アルコール性肝硬変患者に対する肝細胞癌サーベイランスの費用対効果は高いとは言えない」と述べている。

　原題は「Risk for Hepatocellular Carcinoma in Patients With Alcoholic Cirrhosis: A Danish Nationwide Cohort Study」、概要は、Ann Intern Med誌のWebサイトで閲覧できる。

肥満治療薬を承認＝エーザイが独占販売へ―米

時事通信 6月28日(木)5時43分配信

【ニューヨーク時事】米食品医薬品局（FDA）は27日、米製薬会社が申請した肥満治療薬「ロルカセリン」を承認した。米国での独占契約を結んだエーザイが販売する。

　FDAによると、同国での肥満治療薬の承認は13年ぶり。今回の新薬はアリーナ・ファーマシューティカルズが開発。患者がカロリーを抑えた食事や運動を行った上で、投与される。

　米国では成人の3分の2が肥満もしくは肥満気味と、社会問題化している。治療薬の開発も進み、7月中に別の新薬が承認される可能性がある。また、ニューヨーク市は肥満対策として炭酸飲料のサイズ規制に乗り出す方針を打ち出している。

胃ろうなど人工栄養中止可能に、医学会が指針

日本老年医学会（理事長・大内尉義東大教授）は２７日、高齢者の終末期における胃ろうなどの人工的水分・栄養補給について、導入や中止、差し控えなどを判断する際の指針を決定した。

　指針は医療・介護関係者向けに作成されたもので、人工栄養補給を導入する際は、「口からの摂取が可能かどうか十分検討する」などと指摘。さらに、胃ろうなどの処置で延命が期待できたとしても、本人の意向などにそぐわない場合、複数の医療関係者と本人・家族らが話し合った上で合意すれば差し控えが可能とした。

　人工栄養補給を開始した後でも、苦痛を長引かせるだけの状態になった場合などは、再度、話し合って合意すれば、栄養分の減量や中止もできるとした。

　医療側に対しては、患者側が適切な選択ができるよう、情報提供することを求めている。

　国内では近年、口から食べられなくなった高齢者に、おなかに小さな穴を開け、管を通して胃に直接、栄養分や水を送る胃ろうが急速に普及。認知症で、終末期の寝たきりの患者でも、何年も生きられる例が増えた。一方でそのような延命が必ずしも本人のためになっていない、との声が出ていた。

（2012年6月28日10時13分 読売新聞）

【コメント】誤嚥性肺炎がもとで死亡しても、それが寿命だったのだと遺族に納得してもらえるような説明が必要だ。

男性は８５ｃｍでメタボ…腹囲の基準見直さず

厚生労働省は２７日、内臓脂肪症候群（メタボリックシンドローム）に着目した健診で使用している腹囲基準を見直さず、２０１３年度以降も継続することを決めた。

現行の基準は男性８５センチ、女性９０センチ以上。１３〜１７年度を対象とする健診・保健指導のあり方を議論する厚労省の検討会で同日、了承を得た。

　メタボ健診は、がんや糖尿病などの生活習慣病を予防するため、４０歳〜７４歳を対象に０８年度に始まったが、やせていてもメタボになるリスクがあることなど、腹囲基準には異論が出ていた。

（2012年6月28日10時09分 読売新聞）

【コメント】国の狙いは何か。糖尿病による人工透析導入は減らせるかもしれない。やせ礼賛で早死にする人が増えても医療費は減らせるって？一石二鳥だね。

子宮頸がんワクチン接種後に失神、５６７件報告

読売新聞 6月27日(水)20時35分配信

　子宮頸がんの予防ワクチン接種後、失神した例が、過去２年余りの間に国内で５６７件報告されていることが２７日、厚生労働省のまとめで分かった。

　注射に伴う痛みや恐怖心が原因とみられる。同省は失神によってけがする場合もあるとして、接種後３０分間はなるべく立ち上がらないなど注意を呼びかけている。

　子宮頸がん予防ワクチンの接種は、中１から高１の女子を対象に２００９年１２月から始まった。今年３月までに、推定２８４万人（計約６８６万回分）が接種し、「気が遠くなる」など症状がでたのが８１２件。うち約７割が失神だった。

　同省は、症状は注射の痛みや恐怖によって神経が防御反応を起こす「迷走神経反射」で、ワクチンそのものとは無関係とみている。

＜妊娠糖尿病＞２０歳「痩せすぎ」は注意…筑波大分析

毎日新聞 6月27日(水)11時17分配信

　２０歳のときに痩せている女性が妊娠すると、妊娠糖尿病になる危険性が高まることが、筑波大水戸地域医療教育センターの谷内洋子博士研究員らの分析で明らかになった。欧米の研究で肥満が妊娠糖尿病を起こしやすいことは知られていたが、痩せていることとの関連が確認されたのは初めて。英糖尿病学会誌電子版に発表した。

◇インスリン分泌量、十分に増えず

　妊娠をきっかけにインスリンの働きが落ち、インスリン分泌量が十分に増えずに血糖値が高くなる状態を妊娠糖尿病という。妊娠糖尿病になると、胎児が大きくなりすぎたり、早産や妊娠高血圧症候群を起こす恐れがある。

　研究チームは０８〜１０年に、糖尿病になったことがない妊娠初期の女性６２４人を追跡調査した。その結果、妊娠中期までに２８人が妊娠糖尿病を発症した。女性たちの２０歳時点の体重を聞き、分析した結果、ＢＭＩ（体格指数）が１８未満の「痩せている」に該当する体重だった女性は、ＢＭＩが１８以上で肥満でもない女性と比べ、妊娠糖尿病を発症する可能性が４．８５倍も高かった。

　痩せている女性は、青年期に必要な栄養の不足や筋肉量が少ないことが血糖値を高めている可能性があるという。チームの曽根博仁・筑波大教授（内科）は「３０代ぐらいまで痩せすぎの女性が多いのが日本の特徴。痩せていることが美しいとの風潮や意識を見直す必要がある」と話している。【永山悦子】

2012. 6. 19　NEJM誌から

多剤耐性結核に新薬デラマニドが有効　標準レジメンとの併用で2カ月後の喀痰陰性化率が1.5倍に

大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　多剤耐性結核菌感染者に新たな結核治療薬デラマニドを標準レジメンと併用して投与した無作為化試験で、標準レジメンのみと比べた2カ月時点の喀痰培養陰性化率の相対上昇が50％を超えることが示された。詳細は、フィリピンMakati医療センターのMaria Tarcela Gler氏らが、NEJM誌2012年6月7日号に報告した。

　多剤耐性結核菌の脅威は続いており、有効な新治療薬が求められている。ニトロ-ジヒドロ-イミダゾオキサゾール誘導体であるデラマニドは、結核菌の細胞壁を構成するミコール酸合成を阻害するという新しい作用機序を持つ。前臨床開発では、in vitroとin vivoで、薬剤耐性を示す結核菌に対する強力な活性が示されていた。

　著者らは、多剤耐性結核患者に対するデラマニドの安全性と有効性を評価する二重盲検の多施設試験を、9カ国（フィリピン、ペルー、ラトビア、エストニア、中国、日本、韓国、エジプト、米国）の17施設で、08年5月から10年6月まで実施した。18〜64歳で培養により多剤耐性結核菌の感染が確認された481人（1人を除いてHIV感染は陰性）を登録、デラマニド100mgを1日2回（161人）、デラマニド200mgを1日2回（160人）、または偽薬（160人）に割り付け、WHOの多剤耐性結核菌治療ガイドラインに基づく標準的な治療レジメンとともに8週間投与した。治療期間中は患者を入院させた。

　喀痰培養は、液体培地（MGIT法：Mycobacteria Growth Indicator Tube法を適用）と固形培地の両方を用いて週1回実施。喀痰培養陰性化は、連続する5回以上の培養において結核菌の増殖が見られない状態が続いた場合と、厳格に定義した。

　有効性の主要評価指標は、「2カ月時までに、液体培地で喀痰培養が陰性となり、その後5回以上陰性の状態が持続して喀痰培養陰性化が確認された患者の割合」に設定。2カ月時点の喀痰培養陰性化を指標としたのは、このイベントがその後の転帰の予測因子であることが無作為化試験やコホート研究で示されているためだ。

　有効性評価はmodified intention-to-treat分析された。分析対象となったのは402人（年齢の中央値は35歳、100mg1日2回群141人、200mg1日2回群136人、偽薬群125人）。2カ月の時点で喀痰培養陰性化が見られた患者は、偽薬群が29.6％、100mg×2群では45.4％で、両群の差は有意だった（53％の増加、P＝0.008）。200mg×2群では41.9％で、やはり偽薬群との差は有意だった（P＝0.04）。

　固形培地を用いた場合の喀痰培養陰性化率も同様だった。2カ月時点の陰性化率は、偽薬群が33.6％、100mg×2群は53.8％（偽薬群との比較のP＝0.002）、200mg×2群は63.2％（同P＜0.001）。

　カプランマイヤー法を用いて、喀痰培養陰性化達成者の治療開始からの累積比率を比較したところ、36日の時点で、デラマニド投与を受けた2群と偽薬群との差が10％になった。また、Cox回帰モデルを用いて、偽薬群と比較した喀痰培養陰性化までの時間のハザード比を求めたところ、100mg×2群が0.58（95％信頼区間0.39-0.89）、200mg×2群が0.63（0.42-0.96）になった。

　有害事象は多くが軽症から中等症で、どのグループにも同様に認められた。デラマニド群には心電図のQT延長が有意に多かった（200mg×2群の13.1％、100mg×2群の9.9％、偽薬群の3.8％が経験）が、不整脈や失神のようなQT延長に関連する臨床イベントは見られなかった。

　デラマニドは多剤耐性結核患者の2カ月時点の喀痰培養陰性化率を高めた。この結果は、デラマニドが多剤耐性結核に対する治療の選択肢を広げる可能性を示した。

2012. 6. 19　日経メディカル2012年6月号「特集　うつ病・認知症診療 15のコツ」転載 Vol.4

「治せる病態」を鑑別　問診への反応がカギ　認知症診断　3つのコツ

小板橋律子＝日経メディカル

認知症診断　3つのコツ

●　診察室外の観察から拾い上げを

●　「治せる認知症」は進行速度で判断

●　質問への反応でうつ病と鑑別

既存の認知症治療薬は、認知機能そのものは回復させないが、症状の進行を抑える効果がある。早期に患者を拾い上げることが、患者の状態を良好に保つ上で重要となる。

【軽度患者を拾い上げるコツ】

診察室外の行動に注目

　認知症を専門とする菜の花診療所（高知市）理事の北村ゆり氏は、「診察室内の診療のみでは軽度認知症の拾い上げは難しい」と話す。認知症患者は取り繕いがうまく、軽度では自立生活能力や判断能力も残っている。北村氏が軽度認知症を見つける方法として勧めるのが、受診日を間違えたなどという、診察室外での情報収集だ。

　大井戸診療所（群馬県伊勢崎市）理事長の大澤誠氏も同様に軽度認知症の拾い上げに診察室外の情報を重視する。「お金の計算が難しくなるので、会計時の支払いがスムーズにできなくなることもある」と言う。筑波大の水上氏は、「全ての支払いを紙幣で済まそうとする場合があり、財布が硬貨で一杯になっている患者もいる」と話す。

　日付や年齢が分からなくなるのは、中等度ぐらいまで進行した認知症。その段階に進行する前の認知症患者の拾い上げでは、受付スタッフなどに協力を求めることが有効だ。

【「治せる認知症」を見分けるコツ】

発症年齢や進行速度で判断

　認知機能が低下した患者の中には、他の疾患を治すことで改善する「治療可能な認知症（treatable dementia）」が含まれる。日本神経学会が今年2月に発行した『認知症疾患治療ガイドライン2010コンパクト版2012』では、表9に示す疾患や病態などが「認知機能を改善し得る認知症や認知症様症状」とされた。

表9　治療により認知機能を改善し得る認知症や認知症様症状

　「治療可能な認知機能低下の原因として比較的頻度が高いのは、甲状腺機能低下症やビタミンB12欠乏症、正常圧水頭症、脳腫瘍、中枢神経感染症、うつ病、薬物の副作用」と言うのは、洛和会音羽病院（京都市山科区）副院長の酒見英太氏。これらを疑うコツとして、「週単位から月単位と比較的急速に進行する場合や、比較的若年で発症した場合は要注意」とも言う。抗ヒスタミン薬など一般的な薬剤でも認知機能低下が生じ得る（表10）。

表10　認知機能低下を誘発しやすい薬剤

　また、アルコール多飲も認知機能低下を生じる要因となる。北村氏は、「認知症疑いの患者には、まず断酒を勧めている」と話す。禁酒で認知機能が回復する患者が少なからずいるためだ。

　これらの治療可能な認知症や認知症様症状は、適切な治療により認知機能の改善が期待できる。しかし、早期に見つけて適切に対処しなければ、神経変性が生じ認知機能の低下は不可逆となる。「病歴や身体所見を基に、ガイドラインに挙げられた疾患や病態が原因で認知機能が低下していないか一度は疑ってほしい」と酒見氏は強調する。

【うつ病と鑑別するコツ】

質問への反応を観察

　うつ病では、動作や思考が緩慢になり、記憶力低下などが生じやすい。そのため、特に高齢者で認知症と誤診されやすい。

　順天堂大の馬場氏は、老年期うつ病と認知症の鑑別方法について「うつ病患者は認知機能の低下を悲観的に自覚しており、質問に対する反応が緩徐で、『分からない』と努力放棄する。それに対して、認知症の患者は認知機能の低下を自覚しておらず、頭は回転していて質問への反応が速く、取り繕いがうまい」と説明する（表11）。

表11　認知症と老年期うつ病の鑑別点（馬場氏による）

　また、答えられない質問を受けた際、診察室内に付添者がいる場合に認知症患者は振り返って付添者を見るが、うつ病患者が付添者に助けを求めることはまずないという。こうした点を注意深く観察することが正確な診断につながる。

　一方、認知症はうつ病を合併しやすい疾患でもある。アルツハイマー病の40〜50％、血管性認知症の60％に抑うつ症状が認められたとの報告がある。うつ病患者は諦めが早く、検査も途中で放棄する例が多いので、認知機能を正しく評価することが難しい。馬場氏は、「まずはうつ病を治療する。その後に認知機能を評価すれば、認知症の有無が判断できる」と語る。

　また馬場氏らは、再発を繰り返すうつ病が認知症の発症リスクを高める可能性を見いだしている。うつ病をきちんと治療し再発させないことが、認知症予防の面でも重要だ。

認知症に早期在宅ケア、厚労省が来年度から

読売新聞 6月17日(日)3時1分配信

　急増する認知症に対応するため、厚生労働省は来年度から新たな認知症対策に乗り出す。

　専門職による訪問チームが発症初期から関わることで、自宅で長く暮らせるようにするのが狙い。症状が悪化して、精神科病院へ長期入院することも防ぐ。５か年の整備計画を策定し、自治体が作る医療・介護計画にも反映させる。

　新対策の柱の一つが、看護師や保健師、作業療法士など、認知症を学んだ専門職による「初期集中支援チーム」の創設だ。チームは、全国に約４０００か所ある自治体の介護相談窓口などに設置する。

　認知症が疑われる高齢者宅を訪問し、本人や家族の生活状況を聞き取り、医療機関を紹介する。本人の理解力が残る初期のうちに、症状の進行の見通しを説明し、財産管理や介護サービスのアドバイスを行う。火災予防のため、ガスコンロを電化式に変えるなど、生活環境も整える。家族への心理的なケアも行う。

【コメント】認知症に対する介護保険給付の基準を引き下げるべきだ。在宅ケアを家族に強いることは保険制度を守るために家族に犠牲を求めること。本末転倒。

学会ダイジェスト：第72回米国糖尿病学会　2012年6月8日〜12日 Philadelphia U.S.A.

2012. 6. 13

「食事の最初に野菜」で食後血糖の変動は減少

　炭水化物の前に野菜を食べることで、2型糖尿病患者、耐糖能が正常な被験者（NGT）のいずれにおいても、食後の血糖変動幅を減らせることが示された。持続血糖測定システム（Continuous Glucose Monitoring System：CGMS）を用いたこの解析結果を、6月12日までフィラデルフィアで開催された米国糖尿病学会（ADA2012）で、大阪府立大学の今井佐恵子氏が発表した。

　2型糖尿病における血糖の大幅な変動は、細小血管および大血管の障害を促進すると報告されている。また、食後の血糖の急激な変化は、空腹時血糖やHbA1c値よりも強く、アテローム性動脈硬化症と関連する。

　そのため、食事をはじめとした安全で効果的な介入によって、血糖変動と低血糖を減らすことが望まれる。しかし、多くの糖尿病患者にとって、食生活を変更したり制限をするのは困難で、食後高血糖と血糖変動を抑える簡単な食事プランを考慮する必要がある。

　以前の研究で、2型糖尿病患者に対し、炭水化物の前に野菜を食べ、すべての食物を20回以上咀嚼するという食事のとり方の効果を調べたところ、血糖変動やHbA1c値が有意に減少することが確認されている。今回は、日本人の2型糖尿病患者19人（男性6人、65.5歳）とNGTの被験者21人（男性2人、29.8歳）を2群（A群とB群）に無作為に割り付け、炭水化物の前に野菜を食べることによる食後の血糖変動への影響を、CGMSを用いて評価した。

　計測は、CGMSで4日間（72時間）行った。試験食は、そのうち2日目と3日目に実施。A群は2日目に野菜を食べてから炭水化物を食べ、3日目には炭水化物を食べてから野菜を食べることとし、B群は2日目と3日目をA群の逆とした。

　野菜を先に食べる場合は、野菜を5分かけて食べた後、肉や魚などの主菜を食べ始め、野菜を食べ始めてから10分ほど経った時点でご飯などの炭水化物も食べる、という順序。野菜は、トマト、ほうれん草、ブロッコリーなどを1日500g摂るようにした。

　野菜を食べる順序の別で、2型糖尿病患者の血糖変動を見てみると、24時間血糖値の標準偏差（SD）は、野菜を先に食べた場合の30mg/dLに対し、炭水化物を先に食べた場合は43mg/dLだった。平均血糖変動幅（mean amplitude of glycemic excursions：MAGE）は78mg/dLに対して117mg/dL。最大血糖変動幅（largest amplitude of glycemic excursions：LAGE）は123mg/dLに対して170mg/dL。夕食2時間後の食後血糖（PPG）は163mg/dLに対して189mg/dL。野菜を先に食べた場合の方が、いずれも有意（P＜0.01）に低下した。

　これ以外の指標についても、J-indexは32に対して38。朝食1時間後のPPGは172mg/dLに対して198mg/dL。昼食2時間後のPPGは160mg/dLに対して195mg/dLと、有意（P＜0.05）に低下した。

　NGTの被験者においても、野菜を先に食べた場合の方が血糖の変動は減少。下記の指標が有意に低下した。SD（13mg/dL vs. 16mg/dL）、J-index（11 vs. 13）、MAGE（28mg/dL vs. 44mg/dL、いずれもP＜0.01）。朝食1時間後のPPG（106mg/dL vs. 115mg/dL、P＜0.05）、LAGE（57mg/dL vs. 82mg/dL）、昼食1時間後のPPG（101mg/dL vs. 132mg/dL）、夕食1時間後のPPG（103mg/dL vs. 129mg/dL、いずれもP＜0.001）。

　これらの結果から今井氏らは、「2型糖尿病と耐糖能正常のいずれでも、炭水化物の前に野菜を食べるよう習慣づけることは、食後血糖の変動幅を減少する」と結論した。野菜を先に食べることで血糖値が減少する理由については、「炭水化物は野菜に含まれる食物繊維によって、後からゆっくりと消化されるため、食後に必要となるインスリンを減らせるということで、一部説明できる」とした。

　「野菜を先に食べる」という指導は、食後高血糖と血糖変動幅の低下につながる簡単な指導であり、「細小・大血管障害の予防にも有効な可能性がある」（今井氏）。会場からは「サプリメントで代わりにならないのか？」という質問が出て、「咀嚼も重要なポイントだと考えられるので、代わりとするのは難しいだろう」と答える一幕もあった。

（日経メディカル別冊編集）

学会ダイジェスト：第72回米国糖尿病学会　2012年6月8日〜12日 Philadelphia U.S.A.

2012. 6. 13

毎日朝食を摂る人は週3回以下の人より2型糖尿病リスクが34％低い。18年の追跡調査で判明

約18年の追跡調査の結果、朝食を週7日（毎日）食べる人は、週3回以下の人と比べ、2型糖尿病発症リスクが34％減少する。しかし、黒人女性においては、朝食の摂取頻度にかかわらず、2型糖尿病発症率が高い。6月12日まで米国フィラデルフィアで開催された米国糖尿病学会（ADA2012）で、ミネソタ大学のAndrew O. Odegaard氏がこんな調査結果を発表した。

　Odegaard氏らは、朝食の摂取頻度と2型糖尿病発症率の関係について検討した。対象は、18〜30歳の白人または黒人で、糖尿病未発症の3598人（黒人と白人の比率はほぼ同等）。データは、心血管疾患リスク因子を検討する前向き多施設共同試験CARDIAの7年時点（1992〜93年）のデータを元に登録。1日摂取カロリーが男性800〜8000kcal、女性600〜6000kcalの人を追跡した。

　病歴、心理社会的要素、身体活動、食生活の状態などについて、臨床検査と質問票をもとにデータを集めた。食生活については、試験開始年、7年後、20年後に質問者によるインタビューを行い、朝食、間食、ファーストフードの摂取状況などを調べた。追跡は、1992〜93年から2010〜11年までの約18年（CARDIA 7-25年のデータ）。

　2型糖尿病の診断は、空腹時血糖126mg/mL以上、食後2時間血糖値 200mg/mL以上、HbA1c値 6.5％以上、糖尿病薬による治療が認められた場合のいずれかとした。

　ハザード比は、年齢、施設、人種、性別、教育歴、喫煙歴、身体活動状況、アルコール摂取状況、ファーストフード摂取頻度、食生活の質の指標、摂取カロリー、食事頻度で調整した。

　朝食の頻度によって参加者を分けると、週0〜3回群が1556人、週4〜6回群が779人、週7回群が1263人。各群の平均年齢は、24.8〜25.4歳、1日の摂取カロリーは、2743〜2765kcalだった。

　朝食の頻度別に参加者の背景を見ると、1日当たりのアルコール摂取量は、週0〜3回群が12.4mL、週4〜6回群が10.2mL、週7回群が8.7mL、現在喫煙率はそれぞれ34.9％、23.0％、15.8％。BMIは、週0〜3回群が27.9kg/m2、週4〜6回群が26.7kg/m2、週7回群が25.1kg/m2、1週間当たりのファーストフード摂取回数は、それぞれ3.6回、3.5回、2.3回だった。

　約18年にわたる追跡の結果、2型糖尿病の発生率（1年間1000人当たり）は、週0〜3回群が6.7、週4〜6回群が4.5、週7回群が3.3。週0〜3回群を参照とした2型糖尿病発症のハザード比は、週4〜6回群が0.76（95％信頼区間：0.58‐0.98）、週7回群が0.66（0.51-0.86）となり、週7回群は週0〜3回群よりリスクが34％低かった。朝食の回数が多いほうが2型糖尿病発症リスクが有意に減少することが分かった（P＜0.001）。ただし、BMIで調整すると、この傾向は弱まり、有意なリスク減少は見られなかった。

　人種別に検討した結果、黒人女性においては2型糖尿病発症率が高く、朝食の摂取回数による差は見られなかった。黒人女性における2型糖尿病の発生率（1年間1000人当たり）は、週0〜3回群が7.6、週4〜6回群が7.1、週7回群が7.1。ハザード比は、週4〜6回群が0.97（95％信頼区間：0.64‐1.47）、週7回群が1.00（同0.66-1.50）となり、リスクの有意な変化は見られなかった。

　一方、黒人男性と白人女性・男性における2型糖尿病の発生率（1年間1000人当たり）は、週0〜3回群が6.2、週4〜6回群が3.7、週7回群が2.6。2型糖尿病のハザード比は、週4〜6回群が0.64（95％信頼区間：0.45‐0.89）、週7回群が0.54（同0.39-0.75）となり、朝食の回数が多いほうが2型糖尿病発症リスクが減少した（P＜0.0001）。

　黒人女性の結果についてOdegaard氏は、「ほかの群と比べ、平均BMIが29kg/m2）と高く、食生活の質の低さや朝食を摂る機会の少なさが、2型糖尿病発症率を上昇させたのではないか」と指摘。また、今回の結果について、「朝食の摂取は、2型糖尿病発症に関係する代謝経路に対し、強力で多面的な影響を与えていることが示唆された」と語った。

（日経メディカル別冊編集）

学会ダイジェスト：第72回米国糖尿病学会　2012年6月8日〜12日 Philadelphia U.S.A.

2012. 6. 12

HbA1cに基づく退院時血糖管理アルゴリズムは安全で有用

　2型糖尿病患者の入院中の血糖管理にはbasal-bolus療法が推奨されているが、退院後、自宅での血糖管理にどうつなげたら良いかはまだ検討されていない。米エモリー大学のGuillermo E. Umpierrez氏らは入院時HbA1cをもとに管理を層別化するアルゴリズムを考案し、多施設共同試験でその有効性を検討。低血糖イベントの発生は少なく、退院12週後までに入院時より有意に低い血糖値を達成できていた。6月8日からフィラデルフィアで開催されている米国糖尿病学会（ADA2012）で報告した。

　この検討はUmpierrez氏らが参加するBasal Plus Trialのパイロット試験という位置づけで行った。Basal Plus Trialはエモリー大など5施設から375例の2型糖尿病入院患者を対象に、持効型のインスリン グラルギンと超速効型のインスリン グルリジンを併用するBasal/Bolus療法群、グラルギンを基礎としてグルリジンを補充するBasal Plus療法群、従来のインスリン療法群の3群に割り付けて、前向きに追跡することになっている。

　Umpierrez氏らは今回、このうち224例を検討対象として解析を行った。退院時血糖管理アルゴリズムはHbA1cの値により7％未満、7〜9％、9％超の3群に分けて設定。HbA1c 7％未満では入院前の血糖管理をそのまま再開するが、HbA1c 7〜9％では入院前からの経口血糖降下薬に加えて入院中のグラルギン投与量の50〜80％を投与することとした。HbA1c 9％超では入院中と同量の基礎インスリンを続けながら経口血糖降下薬を再開、さらに入院中のグラルギン投与量の80〜100％を投与する―という設定だ。

　管理目標値は、空腹時血糖および食前血糖が70〜130mg/dL、HbA1c 7％未満とした。追跡期間は退院後3カ月。最初の1カ月は毎週、2か月目以降は2週間ごとに電話で血糖管理状況を聞きとり、インスリン用量の設定を指導した。退院後1カ月と3カ月には来院してもらい血糖管理を指導した。

　対象患者のHbA1cは、7％未満、7〜9％、9％超の3群にほぼ均等に分布していた。HbA1cが高い群ほど高齢で、入院前からインスリン療法を受けている傾向があったが、その他の背景に違いはなかった。入院中の血糖管理にBasal/Bolus療法が選択された割合はHbA1cが高い群ほど多かった。退院後の血糖管理は、HbA1cの低い群では経口血糖降下薬のみで行う患者が最も多かったが、HbA1cの高い群ではグラルギンやグルリジンが併用される患者が多かった。

　3カ月後、対象の平均HbA1cは入院時の8.67％から退院4週後に7.86％、12週後に7.26％へと有意に低下していた。

　HbA1cの群ごとに見ると、HbA1c 7％未満群では血糖状態に変化はなかったが、7〜9％群では入院時から退院4週後、12週後と段階的に有意な改善が認められた。HbA1c 9％超群ではさらに改善が顕著だった。

　血糖管理別の分析では、経口血糖降下薬にグラルギンを加えた群、またグラルギンとグルリジンを併用した群で段階的に有意な血糖降下が確認された。特にグラルギンとグルリジンの併用群では、入院時に11.1％と高かったHbA1cが退院後4週には8.78％へ、12週には7.99％へと、大幅に低下していた。

　安全性については、70mg/dL未満の低血糖が62例、40mg/dL未満の低血糖が7例で確認されたが、全体として少なく抑えられており、HbA1c値は退院後の血糖管理とアルゴリズムの設定に有用であることが確認された。

　一方、対象患者の入院理由が内科系か外科系かで分類し、血糖管理の推移を解析したところ、外科系患者では入院時HbA1c値が内科系より低く（8.1% vs. 9.0%）、退院4週後の血糖管理も優れる傾向があった。患者背景やインスリン用量、低血糖の発生に違いはなく、Umpierrez氏は、「外科系では血糖管理が不良だと手術ができないため、より厳しい指導が行われているのではないか」と述べている。

（日経メディカル別冊編集）

アトピー慢性化の仕組み解明＝たんぱく質沈着が原因―佐賀大など

時事通信 6月12日(火)1時7分配信

　アトピー性皮膚炎がダニなどの原因物質を身の回りから取り除いた後もすぐに治らず、慢性化する仕組みを出原賢治佐賀大教授らの研究チームが解明し、米医学誌に11日発表した。

　研究チームは、患者の皮膚を分析。アレルギーの原因物質が体内に侵入すると、免疫細胞が働いてかゆみが生じると同時に、たんぱく質「ペリオスチン」が大量に生成されることを突き止めた。

　ペリオスチンが皮膚組織に沈着すると、免疫細胞がさらに刺激され、かゆみが生まれる悪循環が起きることも分かった。原因物質を取り除いてもペリオスチンの沈着が続き、症状が慢性化するという。

　現在の治療法はステロイドの服用などで免疫を抑制しており、感染症にかかりやすくなる副作用がある。今回の発見で、ペリオスチンを狙い撃ちする副作用の少ない薬の開発が期待できるという。

長寿の秘密解き明かせ…１１０歳以上の遺伝解析

読売新聞 6月9日(土)14時47分配信

　長寿の秘密を解き明かそうと、慶応大学の広瀬信義講師（老年内科）らのチームは、１１０歳以上長生きした「超長寿者」５０人のゲノム（全遺伝情報）の解析を始めた。

　超長寿者のゲノムを大規模に調べる研究は世界でも初めて。超長寿者は糖尿病や動脈硬化、がんなどの病気が少ないことが知られており、共通する遺伝子の特徴が見つかれば、病気の治療や予防にも役立つと期待される。

　寿命には、遺伝的な要因が２０〜３０％ほどかかわっていると考えられている。しかし、２０人に１人の割合で見つかるような「遺伝子配列のひとつだけの違い」（スニップ）を、１００歳以上の長寿者で調べても、長寿に大きな影響を与える遺伝子は見つかっていない。

　このため長寿には、１００万人に１人といったまれな遺伝子の特徴や、複数の遺伝子の関与が影響すると考えられている。

　そこで、研究チームはこれまでの研究で集めた１００歳以上の日本人７００人の血液の中から、１１０歳以上長生きした５０人分を選び、東京大学と国立遺伝学研究所でゲノムを丸ごと解析している。スニップを調べるだけではわからなかった、極めてまれな配列の違いや、遺伝子の欠損や挿入、並び替え、配列の繰り返しなど、超長寿者が持つゲノムの様々な特徴が明らかになると期待される。また、糖尿病やがんの患者とゲノムを比較して、病気の要因を探ることも予定している。

2012. 6. 7　連載　糖尿病診療update

インクレチン製剤のリスクマネジメント

Drug therapy 2　篠原久仁子（フローラ薬局・東京薬科大学客員教授）

　新しい作用機序をもつインクレチン製剤の登場により、2型糖尿病治療は患者一人ひとりの病態に応じて、よりきめ細かなより効果的な治療薬の組み合わせが可能になった（参考文献1）。インクレチン製剤は、糖尿病の新たな治療法への期待ができる一方、DPP-4阻害薬とSU薬との併用療法により予想以上の重症低血糖が出現したり、インスリンからGLP-1受容体作動薬への切り替え時に糖尿病性ケトアシドーシスが発現するなど、使用法を間違えば高い危険性を生じる薬剤である。

　このため日本糖尿病協会と日本糖尿病学会からインクレチン製剤の適正使用に関する勧告（参考文献2）が出ており、診療報酬・調剤報酬上もハイリスク薬（参考文献3、4）に分類されている。インクレチン製剤は、インスリン導入時のような教育入院を経ずに、外来にて新規導入されることも多く、医薬分業率が60％に進んだ現在、保険薬局において服薬指導をする機会も増えている（参考文献4、5）。

　このため病院内の糖尿病医療チームのみならず地域で服薬指導に関わる保険薬局薬剤師も糖尿病療養指導の研鑽を積み、患者の服薬支援と安全管理に責任をもってあたる必要性が出てきている。本稿では、インクレチン製剤の副作用とその防止策、医療連携で行うリスクマネジメントについて紹介する。

インクレチン製剤の種類と作用、副作用

　薬に期待される作用は効果となり、それ以外の作用は副作用となる。インクレチン製剤の副作用を正しく理解するには、インクレチンの全身の生理作用（図1）を理解する必要がある。インクレチンとは、食事を摂取した時に消化管から分泌され、膵β細胞に働いてインスリン分泌を促進する消化管ホルモンの総称である。インクレチンのGLP-1受容体やGIP受容体は、膵β細胞以外にも存在して、インスリン分泌を促進する作用以外に多彩な全身作用を持つ（図1、参考文献6）。

　このことからインクレチン製剤は、次に述べるようなDPP-4阻害薬とGLP-1受容体作動薬の種類により作用と副作用の特徴をもつ（表）。GLP-1受容体は、膵外作用として中枢神経や胃でも発現するため、GLP-1受容体作動薬は、食欲抑制作用や胃運動抑制といった作用が発現し、体重減少の効果もみられる一方、吐き気や嘔吐などの副作用につながりやすい。GLP-1受容体作動薬では、急性膵炎の発生にも注意する必要がある。

急性膵炎の初期症状は、嘔吐を伴う持続的な腹痛などであり、これらはGLP-1受容体作動薬の副作用で多くみられる胃腸症状と似ている。重篤化させないよう、これらの症状がみられた場合には、医療機関に連絡するよう指導する。脂肪細胞にあるGIP 受容体への結合は、糖の脂肪細胞への取り込みを促進させ、脂肪蓄積の要因となる。

　αグルコシダーゼ阻害薬（αGI）併用時のインクレチンにおいては、上部小腸から分泌されるGIPは減少し、下部小腸から分泌されるGLP-1は、増加することが報告されている。このためDPP-4阻害薬では、GLP-1受容体作動薬のような体重減少はみられにくいが、DPP-4阻害薬とαGIの併用により、GLP-1シグナルを活性化し、GIPシグナルを抑制するため、体重減少も期待される。

　インクレチンの受容体は全身にあるため、膵細胞以外の全身作用については未知の副作用が起こる可能性も念頭に置き、長期に安全性を確認しながら使用する。

インクレチン製剤との併用による副作用防止のための適正使用

（1）インクレチン製剤とSU 薬との併用における適正使用の注意

　インクレチン製剤は、グルコース濃度の上昇に伴ってインスリンを分泌させて血糖を下げるといわれているため、血糖の変動が少なく、単独では低血糖のリスクは本来少ないものである。しかし、SU薬との併用によって、重篤な低血糖が現れることが指摘されている（参考文献2）。通常、血糖値が低下する作用機序（図2）は、グルコースの膵β細胞内流入に反応して、細胞内カルシウム濃度が上昇し、惹起経路が活性化されてインスリン分泌を促す。

　インクレチンによるインスリン分泌促進は、膵β細胞表面のGIP及びGLP-1受容体に結合すると、細胞内cAMP 濃度の上昇を介し、惹起経路が活性化された時のみ増幅経路としてインスリンを分泌する。血糖値が低い時は、惹起経路が活性化されていないため、インクレチンを加えてもインスリン分泌を促進せず、低血糖を起こしにくい。しかし、SU薬の服用時には、グルコースの濃度に依存せず惹起経路が活性化されているため、インスリン分泌を促し、低血糖が生じることがある（参考文献7）。

（2）インスリンとの併用、インスリンからの切り替えに注意

　2011年9月、シタグリプチンはインスリンとの併用療法の効能が追加されたため、併用時には、低血糖に注意し、インスリンやSU薬の減量などを考慮することが勧告されている（参考文献2）。またインスリン依存状態にある場合、膵β細胞の機能が不全で惹起経路は働いていないため、GLP-1受容体作動薬を用いてもインスリン分泌作用は期待できない。インスリン依存性状態の患者へのインスリンからの切り替えは、高血糖や糖尿病性ケトアシドーシスの危険性が生じることが報告されている（参考文献2）ので注意する。

糖尿病地域連携によるインクレチンの副作用防止策

　インクレチン製剤との併用による重篤な低血糖の副作用対策として、（1）SU薬ベースでDPP-4阻害薬を追加投与する場合、減量が望ましい、（2）GLP-1受容体作動薬は、DPP-4阻害剤に比べて作用が強力であり、SU薬併用で早期に低血糖がみられているため、導入時には、可能な限り血糖自己測定（SMBG）が推奨される、などが勧告（参考文献2）されている。

　また糖尿病薬のハイリスク薬の指導（参考文献3、4）を行う場合には、「薬局内における情報提供・服薬指導・説明にとどまらず、服薬期間中のアドヒアランスの確認、副作用のモニタリング、併用薬の確認、HbA1cや血糖値の測定結果等による治療経過の確認など、より総合的な関与を行うことが求められる」とされている。SMBGや糖尿病連携手帳等の活用により、薬局でも電話対応や来局相談できる態勢をとり、地域で医療連携を図って糖尿病患者の療養支援にあたることは、副作用の重要な防止策になると考える。

【参考文献】

1） 日本糖尿病学会 編：糖尿病治療ガイド2010．pp27-32，文光堂，東京，2010．

2） インクレチン（GLP-1 受容体作動薬とDPP-4 阻害薬）の適正使用に関する委員会：インクレチンとSU 薬の適正使用について．

（http://www.nittokyo.or.jp/kinkyu_incretin110929m.html）

3） 日本薬剤師会：薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第2版）．2011．

（http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2011/05/high_risk_guideline_2nd.pdf）

4） 篠原久仁子：薬局でのハイリスク薬服薬管理の工夫〜経口糖尿病薬を例にして〜．日本薬剤師会雑誌2011；63：77-82．

5） 高木　康 編：薬局でできるメタボサポート〜薬剤師が行う予防改善・支援〜．pp125-128，じほう，東京，2009．

6） 朝倉俊成 編：糖尿病薬物療法の管理．インクレチン関連薬．pp96-105，南山堂，東京，2010．

7） 山田祐一郎，朝倉俊成，他：インクレチン製剤．Rp 2011；10：13-56．

魚食べると肝がんリスク低下か＝不飽和脂肪酸の効果―がんセンター

時事通信 6月7日(木)12時18分配信

　エイコサペンタエン酸（EPA）やドコサヘキサエン酸（DHA）などのn―3不飽和脂肪酸を豊富に含む魚をよく食べる人は、ほとんど食べない人に比べ、肝がんを発症するリスクが0．64倍に下がることが7日、国立がん研究センターの調査で分かった。米国の消化器病学会誌に発表した。

　がんセンターの研究チームは1995〜2008年の13年間、全国の約9万人を追跡調査。n―3不飽和脂肪酸を多く含む魚をよく食べる人からほとんど食べない人まで5グループに分け、肝がんになるリスクを調べた。

　ほとんど食べないグループと比べると、最も食べるグループのリスクは0．64倍、2番目に食べるグループは0．84倍、以下は0．86倍、0．98倍と続き、食べる量が多いほどリスクが下がる傾向があった。肝がんの主な原因となるC型肝炎やB型肝炎ウイルスの感染者に限って調べても同様の傾向が見られた。

2012. 6. 5　Lancet誌から

発症後6時間以内のtPA投与で機能改善に利益　12件の無作為化試験を対象とした最新のメタ分析の結果

大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　成人の急性虚血性脳卒中に投与される組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）の効果を検討した最新の系統的レビューとメタ分析で、発症から6時間以内に投与を受けた患者をまとめて分析しても機能予後良好な生存において有意な利益がみられること、80歳超の高齢者にも利益をもたらす可能性があることが明らかになった。英Edinburgh大学のJoanna M Wardlaw氏らが、Lancet誌電子版に2012年5月23日に報告した。

　著者らは、12年3月30日までに公表された研究の中から、成人の急性虚血性脳卒中患者を登録し、tPAを静注する介入群と対照群に割り付けていた無作為化試験を選んだ。発症から6時間以内に治療が行われたすべての患者を分析対象とし、主要評価指標を発症から7日以内と追跡期間終了時点の臨床転帰に設定して要約オッズ比を求めた。

　同日に掲載された最新のIST-3試験（結果はこちら）も含む、12件の研究（7012人を登録）を選出。75％の患者が欧州で行われた試験に登録されていた。全ての試験についてバイアスが存在するリスクは低かった。

　投与されたtPAの用量は0.6〜1.1mg/kgで、2件以外は対照群に偽薬を投与していた。追跡期間は1カ月が2件、6カ月が1件で、残りは3カ月だった。

　当初7日間の死亡率に関するデータが得られたのは8件の研究で、死亡は介入群が2807人中250人（8.9％）、対照群が2728人中174人（6.4％）、オッズ比は1.44（95％信頼区間1.18-1.76、P＝0.0003）と、tPA群で有意に高かった。絶対リスク上昇は1000人当たり25（11-39）だった。

　7日以内の致死的頭蓋内出血については、8件が報告していた。イベントは、tPA群3359人中の120人（3.6％）と、対照群3324人中の21人（0.6％）に発生、オッズ比は4.18（2.99-5.84、P＜0.0001）で、絶対リスク上昇は1000人当たり29（23-36）となり、tPA群に初期の死亡が多い理由は致死的頭蓋内出血の増加によって説明できると考えられた。実際に、致死的頭蓋内出血以外の原因による死亡率について報告していた5件の研究のデータを用いて両群を比較したところ、オッズ比は0.93（0.73-1.18、P＝0.54）と有意差を示さなかった。

　7日以内の症候性の頭蓋内出血については、どの試験も報告していた。イベント発生はtPA群3548人中272人（7.7％）と対照群3463人中63人（1.8％）で、tPA群のオッズ比は3.72（2.98-4.64、P＜0.0001）、絶対リスク上昇は1000人当たり58（49-68）になった。

　7日目以降から追跡期間終了時までの死亡について報告していたのは8件の研究。7日目以降の死亡は、tPA群が2807人中323人（11.5％）、対照群が2728人中372人（13.6％）で、オッズ比は0.84（0.71-0.99、P＝0.03）と、tPA群で有意に低かった。tPA群の絶対リスク減少は1000人当たり22（4-39）となった。

　全ての研究が、追跡期間終了時までの全死亡を報告していた。死亡はtPA群が3548人中679人（19.1％）、対照群が3464人中640人（18.5％）で、オッズ比は1.06（0.94-1.20、P＝0.33）と有意差を示さなかった。したがって、7日目までのtPA群の死亡率の上昇は、その後の死亡率低下により相殺されて、追跡期間終了時点では両群に有意な差は見られなくなったと考えられた。

　tPA投与が6時間以内に行われた患者群では、追跡終了時点で生存し自立した生活を送っていた人々（修正Rankinスケール；mRSが0〜2）の割合が高かった。この評価指標について報告していたのは10件の研究。mRSが0〜2と判断されたのは、tPA群3483人中1611人（46.3％）、対照群3404人中1434人（42.1％）で、オッズ比は1.17（1.06-1.29、P＝0.001）、絶対増加は1000人当たり42（19-66）だった。

　mRSが0〜1と、より好ましい状態だった患者の割合を報告していたのは、10件の研究。tPA群は3483人中1211人（34.8％）、対照群は3404人中998人（29.3％）がこのレベルの機能を維持しており、オッズ比は1.29（1.16-1.43、P＜0.0001）、絶対増加は1000人当たり55（33-77）になった。

発症3〜6時間に投与の方が頭蓋内出欠のリスクが低い？

　発症からtPA投与までの時間が3時間以内か3時間超かで患者を2分したところ、治療の利益は3時間以内に治療を開始した患者グループで高かった。3時間以内にtPAを投与され、追跡終了時にmRSが0〜2だった患者は、tPA群が896人中365人（40.7％）、対照群が883人中280人（31.7％）。オッズ比は1.53（1.26-1.86、P＜0.0001）、絶対増加は1000人当たり90（46-135）だった。同じく、mRSが0〜1だった患者は896人中283人（31.6％）と883人中202人（22.9％）で、オッズ比は1.61（1.30-1.90、P＜0.0001）、絶対増加は1000人当たり87（46-128）だった。

　一方、発症から3〜6時間で治療を受けた患者では、介入におけるｍRSが0〜2の患者の絶対増加は1000人当たり18（-10から45）で、3時間までの治療開始と比較すると有意に少なかった。オッズ比は1.07（0.96-1.20、P＝0.24）となった。

　発症から3時間までに治療を受けた患者の追跡終了時までの死亡のオッズ比は0.91（0.73-1.13、P＝0.39）、絶対増加は-15（-55から25）。3〜6時間で治療を受けた患者ではそれぞれ1.16（1.00-1.35、P＝0.06）、絶対増加は18（-3から39）となったが、両者のオッズ比の差は有意ではなかった（P＝0.07）。

　症候性頭蓋内出血については、3時間以内に治療を開始した場合のtPA群のオッズ比は4.55（2.92-7.09、P＜0.0001）、絶対増加は1000人当たり68（49-87）、3〜6時間での治療開始ではそれぞれ3.73（2.86-4.86、P＜0.0001）、絶対増加は58（46-70）となった。両者のオッズ比の差は有意ではなく（P＝0.45）、3〜6時間の方が症候性頭蓋内出血リスクが少ない傾向が見られた。

80歳超でも3時間以内に治療開始で利益あり

　80歳超の患者を登録していた試験は3件で、6時間以内に治療を受けていた患者のうち、追跡終了時点でmRSが0〜2だった患者の割合は、tPA群が27.2％、対照群が23.4％、オッズ比は1.22（0.98-1.53、P＝0.07）、絶対増加は1000人当たり38（-3から79）だった。80歳以下の患者では52.5％と48.3％で、オッズ比は1.16（1.04-1.29、 P＝0.009）、絶対増加は1000人当たり43（16-70）だった。

　3時間以内に治療が開始された80歳超の患者の場合には、追跡終了時点でmRSが0〜2の患者の割合は、tPA群が28.9％、対照群が19.3％で、オッズ比は1.68（1.20-2.34、P＝0.003）、絶対増加は1000人当たり96（35-157）となった。

　同様に、80歳以下で3時間以内に治療を開始した場合にはtPA群49.6％と対照群40.1％で、オッズ比は1.51（1.18-1.93、P＝0.001）。絶対増加は1000人当たり95（35-155）になった。

　3〜6時間で治療が開始された80歳以下の患者では、mRS 0〜2はtPA群の52.6％、対照群の50.3％。オッズ比は1.09（0.96-1.24）だった。80歳超の患者ではそれぞれ25.9％と26.4％で、オッズ比は0.97（0.73-1.30）になった。

　80歳超の高齢患者でも、特に早期に治療が開始された場合には、tPA投与の利益を得られることが明らかになった。また、3時間を超えての投与でも症候性頭蓋内出血リスクの上昇は見られないことが示された。

　「tPAの投与開始は早いほどよいことが確認されたが、一方で、発症後6時間までに治療を開始すれば利益を得られる患者が存在する可能性も示された」と著者らは述べている。

　原題は「Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis」、概要は、Lancet誌のWebサイトで閲覧できる。

■訂正

2012.6.5に以下を修正しました。

・タイトルを「発症前6時間のtPA投与で機能改善に利益」から「発症後6時間以内のtPA投与で機能改善に利益」に訂正しました。

Journal Watch Hospital Medicine（英文）

2012. 6. 6

心肺蘇生：強く、速く、深く押せ

【原題】CPR： Pump Hard，Fast，and Deep

Most patients in this large study received chest compressions at depths less than the recommended amount．

Recent emphasis on the quality of cardiopulmonary resuscitation （CPR） and concern about chest compressions being too slow and too shallow have prompted realtime measurement．Researchers analyzed electronic CPR compression depth data from the Resuscitation Outcomes Consortium for a convenience sample of 1029 adult patients treated by 58 emergency medical services （EMS） agencies in seven U.S．and Canadian cities from 2006 to 2009．Patients with EMS−witnessed arrest and those who received bystander defibrillation were excluded．

Overall，median compression rate was 106 per minute，and median compression depth was 37.3 mm．About half of patients （53％） had a recorded compression depth ＜38 mm，and nearly all （92％） had depths ＜50 mm．Faster compression rates correlated with smaller compression depths．In a univariate comparison of characteristics of the 50 patients who survived to hospital discharge with those of patients who did not survive，outcomes were better when compression depth was ＞38 mm．

COMMENT

The recommended depth for CPR is at least 50 mm （and was 38―50 mm at the time of the study）．The results of this study are dismal，showing that depth of compression was inadequate for most patients．We need to ensure proper feedback−facilitated training along with performance measurement for quality improvement．If we do not train adequately and measure performance，we cannot improve clinical outcomes．

― Kristi L.Koenig，MD，FACEP，Journal Watch Emergency Medicine

Stiell IG et al．What is the role of chest compression depth during out−of−hospital cardiac arrest resuscitation？ Crit Care Med 2012 Apr； 40：1192．

科学無視の「トランス脂肪酸批判」に思わぬ弊害

WEDGE 6月5日(火)14時5分配信

　2005〜06年ごろ、「狂った油」、「食べるプラスチック」などと週刊誌などで大げさに書き立てられた物質があったこと、覚えていますか？

　脂質に含まれる脂肪酸の一種、「トランス脂肪酸」です。トランス脂肪酸は、多く食べると狭心症や心筋梗塞など冠動脈疾患のリスクが高まるとされ、海外では食品中に含まれる量の上限値を決めている国があります。一方で、日本では「摂取量が海外ほど多くないとみられる」などとして規制が行われず、市民団体や一部の週刊誌などが強く批判していました。

　そして、福島みずほ・社民党党首が2009年9月、内閣府特命担当大臣（消費者及び食品安全・少子化対策・男女共同参画）に就任してすぐ、「食品中の含有量の表示義務化」へ向けた検討を消費者庁に指示したのです。市民団体の一部はやんやの喝采でした。

■別の健康リスクも

　さて、その実態はどうだったのか？ 本当にリスクは高いのか？ 科学的にリスクを検討する「食品安全委員会」がこの3月、リスク評価書をまとめました。その結果、大多数の日本人にとってトランス脂肪酸のリスクは大きくなく、科学を無視したトランス脂肪酸批判が思わぬ弊害、別の健康リスクの増大すら招きかねないことがわかってきたのです。

　「食の安全」における政治主導がなにをもたらすのかを浮き彫りにする事例です。解説しましょう。

■日本人は摂取量が少ない

　脂質に含まれる脂肪酸は、二重結合の有無によって飽和脂肪酸と不飽和脂肪酸に分けられます。不飽和脂肪酸のうち、水素の結び付き方が互い違いになっているものを「トランス型」と呼び、この型を持っている多種類の脂肪酸を総称して「トランス脂肪酸」と呼んでいます。

　反すう動物（牛や羊など）の肉や乳などにも含まれますが、多くは植物油を加工する工程でできます。特に、植物油に水素を添加して硬化（固形化）し、マーガリンやショートニングなどにする時に比較的多くできます。これらはパンや菓子等の加工食品に多く使われるため、摂取量の増加につながります。

　トランス脂肪酸は悪玉コレステロールと呼ばれるLDLコレステロールを増やし善玉コレステロールとされるHDLコレステロールを減らして、心血管系疾患の一つ、冠動脈疾患のリスクを上げると指摘されています。欧米では冠動脈疾患の患者が多く、トランス脂肪酸も注目を集めました。世界保健機関（WHO）は2003年、「トランス脂肪酸量は総エネルギー摂取量の1％未満とすべき」と勧告しています。表示を義務化した国もあり特に、06年に米国ニューヨーク市がレストランでのトランス脂肪酸禁止を通告して、日本でも広く知られるようになりました。

■「欧米では規制されているのに」

　その頃から、「狂った油」、「食べるプラスチック」などと呼ばれ、「欧米では規制されているのに、日本ではなにも行われていないなんて。企業の圧力に国が屈しているのだ」という、お定まりの国と企業批判のストーリーに。

　でも、食べ物、食品成分のリスクは、それをどの程度食べているか、という「量」によって、大きく変わってきます。これまでの栄養調査などから、日本人の米を中心とする食生活では、トランス脂肪酸の摂取量はそれほど多くはないのでは、と推定されていました。そもそも、日本ではがんや糖尿病、高血圧などのほかの病気に比べて冠動脈疾患が多いわけではないのです。

　食品の安全の問題は数多くありますから、優先順位をつけて対策を講じる必要があります。トランス脂肪酸は優先順位が低いとみなされ、含有量を食品へ表示することは、日本では義務化されませんでした。表示が義務化されると、企業は食品中の含有量を測定したり、パッケージを変えたり、コストがかかります。そこまでやるほど、日本人にとっては深刻な問題ではない、という判断だったわけです。消費者庁は2009年2月、「トランス脂肪酸の情報開示に関する指針」を公表し、事業者に自主的な表示を促すに留めました。

■食の安全委員会の見解

　当然、市民団体の一部のトランス脂肪酸批判は止みません。表示義務化はとりあえず先送りされたものの、リスクの科学的な検討が十分に尽くされたわけではなく、不安は解消されないままでした。流通企業は、メーカーに低減を求め、2010年年末には、流通大手一社が「トランス脂肪酸を含む食品は店に置かない」とまで言いだしたと報道され、混乱が続いたのです。

　しかし、食品安全委員会が2010年から、調査研究も行って検討して来た「リスク評価書」がやっと今年3月、まとまりました。食品安全委員会は、農水省や消費者庁などのリスク管理機関とは一線を画し、政治家の圧力とも関係がなく、あくまでも科学の観点から分析する役回りです。

　そして、純粋に科学的な観点から検討した結果、意外なことがわかってきました。

■飽和脂肪酸の増加が目立つ

　食品安全委員会が03〜07年度国民栄養・健康調査のデータなどを基に推定した結果では、日本人のトランス脂肪酸摂取量の平均値は、男性で総エネルギー摂取量の0.30％、女性で0.33％。WHOの目標値である1％を大きく下回っています。また、95パーセンタイル値（トランス脂肪酸の摂取量を多い人から少ない人まで順に並べた時に多い方から上位5％の位置にある人の数値）は男性で0.70％、女性で0.75％。そのため、食品安全委員会は「日本人の大多数が WHO の勧告(目標)基準であるエネルギー 比 1%未満であり、また、健康への影響を評価できるレベルを下回っていることから、通常の食生活では健康への影響は小さいと考えられる」と結論づけています。

　これなら安心。ところが、その影で、トランス脂肪酸ではなく飽和脂肪酸の問題が浮上していることがわかってきたのです。飽和脂肪酸の摂り過ぎも、冠動脈疾患のリスク増加につながるとされています。そして、トランス脂肪酸の低減努力が逆に、飽和脂肪酸の摂取量増加につながっている恐れが示されたのです。

■「リスクトレードオフ」が現実に

　食品安全委員会はマーガリンやショートニングなど個別の市販食品に含まれるトランス脂肪酸と飽和脂肪酸の量を2006年度と10年度、調査しました。トランス脂肪酸の含有量は、一般用も業務用も大きく低減されています。しかし、その代わりに飽和脂肪酸の含有量が急増していることが明白です。

　トランス脂肪酸を減らそうとメーカーが原料を変えたり製法を変更したりすると、飽和脂肪酸の含有量が増えるという「トレードオフ」が起きるのではないか、という懸念は以前から、指摘されてきました。それが、実際に起きているようです。

　製品のデータ推移から考えて、トランス脂肪酸の摂取量は、先ほど説明した03〜07年度国民栄養・健康調査などを基にした数値よりもさらに、減少している可能性が高いでしょう。

　一方、食品安全委員会が、同じ調査などを基に推定した飽和脂肪酸の摂取量は、女性の中央値が20〜29 歳で総エネルギー摂取量の7.4%、30〜39 歳で7.3%でした。飽和脂肪酸は、「日本人の食事摂取基準(2010 年版)」で目標量が設定されており、 18 歳以上でエネルギー比 4.5〜7.0%となっています。女性の20〜39歳の半数以上が目標量の上限値を上回っています。

　製品調査で、06年度に比べて10年度の製品で飽和脂肪酸が急増している、という結果を考え合わせると、飽和脂肪酸の実際の摂取量はこの数年でさらに、増加している可能性があります。さて、日本人の飽和脂肪酸摂取量は現在、どの程度の高さでしょうか？

■バランスのよい食生活が重要

　企業は、食品安全委員会の出したリスク評価書におおいに戸惑いました。しかし、多くの企業が、トランス脂肪酸を低減し、多くても少なくてもよくない飽和脂肪酸については適切な含有量になるように、改善努力を続けています。

　特定のものだけを火祭りに上げる市民団体や政治家の手法では、食の安全、健康は守れないことを、トランス脂肪酸と飽和脂肪酸の例は示しています。それに、「海外では規制されているのに、日本は野放し」という聞き慣れたフレーズの危うさも、明らかにされました。

　でも、同じような論法がそこかしこにあると思いませんか？ 政治家の中には未だに、トランス脂肪酸の表示義務化にご執心の人もいます。単純な話にはワナがある。そんな警戒感は、常に持ち続けるべきでしょう。

　もう一つ。食生活が乱れ、油ものたっぷり、お菓子パクパク、という生活を送っていたら、トランス脂肪酸も飽和脂肪酸も、摂取量が跳ね上がります。冠動脈疾患もですが、肥満による生活習慣病、がんリスクの上昇なども招きます。

　トランス脂肪酸を注意する前に、適切な量を食べ、栄養バランスに気を配るのが先決。食生活全体に関心を持ち適度においしく食べて、健康な毎日を！

著者：松永和紀（科学ジャーナリスト）

2008年からの全数集計以降最多、厚労省が全国に注意喚起　近畿地方を中心に風疹の患者数が増加

2012. 5. 31　二羽はるな＝日経メディカル

　今年5月に入ってから、近畿地方を中心に風疹患者が増えていることが、国立感染症研究所のサーベイランスで分かり、厚生労働省は全国の自治体に注意を促した。今年の風疹患者数は5月20日までに全国で205人。昨年同時期までの126人の約1.6倍で、感染研が風疹患者の全数集計を始めた2008年以降では過去最多となる。

　患者数の増加を受け、厚労省は全国の自治体に事務連絡を行い、各地域での風疹の発生動向に注意するとともに、届出数が増えた場合には予防接種を受けていない人や妊娠適齢期の女性への情報提供、注意喚起などを行うよう指示した。

　今年報告された風疹患者は、兵庫県が62人で最も多く、大阪府の46人、東京都の28人、京都府の12人と続き、近畿地方での発症者が目立つ。また、153人（74.6％）が男性で、特に20〜40歳代が多い。

　風疹は07年まで5類小児科定点把握疾患だったが、08年に5類全数把握疾患になった。これまでの年間患者数は、08年が294人、09年が147人、10年が90人、11年が369人。今年は過去最多だった11年を上回るペースとなっている。

女性８６・３歳、男性７９・５５歳…平均寿命

読売新聞 5月31日(木)19時3分配信

　厚生労働省は３１日、２０１０年の日本人の平均寿命について、女性が８６・３歳、男性が７９・５５歳になったと発表した。

　５年に１度の国勢調査に基づく「完全生命表」によるもので、毎年発表している「簡易生命表」の確定版にあたる。

　昨年７月に発表された１０年の簡易生命表との比較では、男女とも０・０９歳短くなっている。前回（０５年）の完全生命表と比べると、女性は０・７８歳、男性は０・９９歳延びた。

　平均寿命は、その年の出生児が平均で何歳まで生きるかを予測したもの。

薬の副作用、生活習慣に問題…精神疾患のある人は注意

産経新聞 5月30日(水)9時17分配信

統合失調症や鬱病などの精神疾患をかかえる人たちは、糖尿病や高血圧、心臓疾患などの身体合併症を発症する割合が高いとされる。原因は、薬の副作用や不適切な使用のほか、運動不足や不規則な睡眠など生活習慣の問題が絡む。「精神科に通っているから」と安心せず、定期的に健康診断を受け、合併症を引き起こさない生活を心掛けることが大切だ。（村島有紀）

【図で見る】症状は「地味」…気付かれづらい高齢者のてんかん

　◆一般人の２倍

　英国で昨年９月に発表された疫学調査では、精神疾患患者の退院後死亡率は一般人の２倍で、特に循環器、呼吸器疾患による死亡が多かった。

「予測して防ぐ抗精神病薬の『身体副作用』」（医学書院、２５２０円）などの著書がある吉南（きつなん）病院（山口市）の内科部長、長嶺敬彦（たかひこ）さんは「抗精神病薬の中には体重増加や高脂血症、高血圧などの副作用を起こすものがある。しかし、精神科医は身体疾患の知識が少なく、合併症の把握に必要な血液検査などをしないケースも多い。入院中でさえ突然死が起きている」と指摘する。

　日本の精神科医療は欧米やアジア各国と比べて薬の使用量が多く、１つの薬だけでなく、同時に２つ以上の薬を処方する「多剤大量処方問題」がある。

　長嶺さんは「薬の量を増やしても脳への効果は一定量で頭打ちになる。一方、体への副作用は右肩上がりに伸び続ける。多剤の場合はさらに副作用が出やすい。効果が出る量のうち、副作用が最も少ない容量を見極めるモニタリングが大事なのに、精神科の医療現場ではそのように処方されないのが問題だ」と警鐘を鳴らす。

　◆血液検査と心電図

　こうした状況を反映して、精神疾患を持つ人を対象にした月刊誌「こころの元気＋（プラス）」を発行しているＮＰＯ法人コンボ（地域精神保健福祉機構、千葉県市川市）が健康管理についての手記を募集したところ、健康診断の重要性を訴える内容が多く寄せられた。

　「健康診断で腎臓が悪くなっていることが分かり、『精神科の薬が原因では？』と言われた。リチウムを別の薬に変えたが、一度悪くなった腎臓は戻らない」（千葉県の女性）、「軟便が続き、内科の健康診断を受けた。中性脂肪が高くメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）なので、精神科の薬と同時に中性脂肪を減らす薬を飲んでいる」（大阪府の５０代男性）など。

　薬の影響のほか、精神状態が安定しないため無気力になったり、食べ過ぎたり、規則正しい生活を送れないなど、生活習慣により糖尿病や高脂血症などの身体合併症を発症するケースも多いとみられる。

　このため、コンボでは「からだの病気から身を守るための７カ条」をまとめ、健康管理の大切さを訴える。

　事務局の丹羽大輔さんは「薬の量が多すぎたり、生活習慣の問題が加わったりすると、身体合併症のリスクが高まる。それを予防するためにも、最低限、血液検査と心電図を定期的に調べた方がいい」と話している。

2012. 5. 30　NEJM誌から

コーヒーの摂取量が多いほど死亡リスクは低い　米国で行われた過去最大規模の前向き研究、喫煙などで調整すると有意な逆相関

大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　コーヒーの摂取量と死亡の関係を調べた過去最大規模の前向き研究で、男女ともに、コーヒーを全く飲まない人に比べ、より多く摂取する人の方が死亡リスクは低いことが明らかになった。米国立癌研究所のNeal D. Freedman氏らが、NEJM誌2012年5月17日号に報告した。

　コーヒーは世界中で最も消費されている飲み物の1つだが、コーヒーの摂取と死亡リスクの関係は明らかになっていなかった。コーヒーはカフェインを含むため、常飲するのは健康的ではないと長らく考えられてきたが、近年、コーヒーには抗酸化作用を持つ成分などが豊富に含まれており、コーヒーの摂取が炎症マーカーの値やインスリン抵抗性を改善するという研究結果も報告されるようになった。

　そこで著者らは、極めて大規模な集団を対象に、コーヒーの摂取と全死因死亡、死因特異的死亡の関係を調べることにした。対象となったのは、米国立衛生研究所のAARP Diet and Healthスタディに参加した50〜71歳の男女だ。AARPは米国の50歳以上の男女を会員とするNPOで、世界最大の高齢者団体だ。

　ベースラインで癌、心疾患だった患者や、脳卒中の既往があった人は除外した。コーヒー摂取量は、人口統計学的要因、ライフスタイル要因、124品目の食品の摂取状態などと共にベースラインで調査した。条件を満たした22万9119人の男性と17万3141人の女性を、1995年から死亡まで、または2008年末まで追跡した。

　ベースラインでコーヒーを全く飲まないと答えた人々に比べ、コーヒー摂取者には喫煙者が多く、1日の飲酒量や赤身肉の摂取量も多かった。加えて、コーヒー摂取群の学歴は低く、積極的に運動する人は少なく、野菜や果物、白身肉の摂取量も少なかった。一方、コーヒー摂取者、特に女性では糖尿病の有病率が低かった。コーヒー摂取者の約3分の2が、カフェインを含むコーヒーを主に摂取すると回答していた。

　13.6年（中央値）、514万8760人-年の追跡期間中に、男性は3万3731人、女性は1万8784人が死亡した。年齢調整モデルでは、死亡リスクは男女共にコーヒー摂取者の方が高かった。しかし、コーヒー摂取群には喫煙者が多かったため、喫煙歴やその他の交絡因子候補を調整に加えたところ、コーヒー摂取量と死亡リスクの間に有意な逆相関関係が見られるようになった。

　コーヒーを全く飲まない人々を参照群として求めた死亡の調整ハザード比は、男性では、コーヒー摂取量が1日に1杯未満のグループが0.99（95％信頼区間0.95-1.04）、1日1杯は0.94（0.90-0.99）、2〜3杯は0.90（0.86-0.93）、4〜5杯は0.88（0.84-0.93）、6杯以上では0.90（0.85-0.96）となった（傾向性のP＜0.001）。

　同様に、女性ではそれぞれ1.01（0.96-1.07）、0.95（0.90-1.01）、0.87（0.83-0.92）、0.84（0.79-0.90）、0.85（0.78-0.93）になった（傾向性のP＜0.001）。

　この逆相関関係は、心疾患死亡（男性の傾向性のP＝0.03、女性ではP＜0.001）、呼吸器疾患死亡（男性の傾向性のP＝0.004、女性はP＜0.001）、脳卒中による死亡（男性の傾向性のP＝0.003、女性はP＝0.05）、外傷と事故による死亡（男性の傾向性のP＝0.02、女性はP＜0.001）、糖尿病による死亡（男性の傾向性のP＜0.001、女性はP＝0.03）、感染症による死亡（男性の傾向性のP＝0.001、女性ではP＝0.13で非有意）のリスクについても同様に見られた。ただし癌死亡は例外だった。

　様々なサブグループ解析も行ったが、結果はほぼ同様だった。カフェインを含むコーヒーのみならず、カフェインレスのコーヒーでも、全死亡リスクと死因別死亡リスクは摂取量の増加と共に低下した。喫煙歴が全くない人や、禁煙者、BMI値が高い人々でも、ほぼ同様の結果が得られた。

　過去最大規模の前向き研究で、コーヒーの摂取と、全死因死亡、癌以外の死因特異的死亡の間に、逆相関の関係があることが明らかになった。

肝がん、DNA複製機構に異常＝分子標的薬開発に期待―理研など

時事通信 5月28日(月)2時3分配信

肝臓がん27例の全遺伝情報（ゲノム）を解読したところ、DNA複製に関わるクロマチン制御遺伝子の異常が高率で見つかったと、理化学研究所と国立がん研究センターなどの研究チームが27日付の科学誌ネイチャー・ジェネティクス電子版に発表した。

肝臓がんでは、がん細胞を狙い撃ちする抗がん剤である分子標的薬は十分開発されていない。今後、同遺伝子の異常に働き掛ける新たな薬の開発が期待できるという。　

＜風邪薬で副作用死＞皮膚疾患が悪化　２年半で１３１人死亡

毎日新聞 5月28日(月)15時1分配信

　風邪薬などの副作用で起きる皮膚疾患「スティーブンス・ジョンソン症候群（ＳＪＳ）」と、その症状が悪化した中毒性表皮壊死（えし）症で、今年１月までの２年半に全国で１３１人が死亡したことが厚生労働省のまとめで分かった。ＳＪＳは１０年以上前に問題化。厚労省は１０年９月、製薬業界に対し、一部医薬品の添付文書に副作用として追記するよう求めたが、発症メカニズムは未解明で依然として被害は深刻なままだ。同省は「初期症状が疑われたら、早期に受診を」と改めて注意を呼び掛けている。

　厚労省の集計によると、０９年８月〜今年１月、製薬会社などから報告があったＳＪＳと中毒性表皮壊死症の副作用被害は１５０５人で、うち８．７％の１３１人が死亡。前回集計（０５年１０月〜０９年７月分）では２３７０人中２３９人が死亡していた。

　「ＳＪＳ患者会」代表で歯科医の湯浅和恵さん（５９）＝東京都渋谷区＝は９１年、風邪薬を服用後に全身に発疹が広がり、一時寝たきりの生活になった。ＳＪＳと診断されたのは４カ所目の病院。今は左目を失明し、歯科は休業している。湯浅さんは「誰もが使う医薬品で起こりうる。生活が急変し、ショックを受ける患者の精神的ケアの充実も図られるべきだ」と訴えている。

　原因と推定される医薬品は抗てんかん剤や解熱鎮痛消炎剤、総合感冒剤など。こうした医薬品を投与する医師は、初期症状の皮膚疾患に必ずしも精通しておらず、診断が遅れる可能性がある。また、総合感冒剤などは市販薬も多く、症状が薬の影響と気付かない人も少なくない。

　ＳＪＳは年齢層や持病によって発症傾向があるかどうかも分かっていない。厚労省安全対策課は「初期症状で判断できる医療機関向けのマニュアルを策定するなど、対策を講じてきたが、いまだに多くの人が亡くなっている。治療が遅れ重篤化することを防ぐため、さらに周知を進めたい」と話している。【井崎憲】

◇スティーブンス・ジョンソン症候群（ＳＪＳ）

　高熱を伴って発疹ややけどのような水ぶくれが全身や口、目の粘膜に現れる。原因は解明されていないが、体内の免疫力が過剰反応して起きると考えられている。発生頻度は１００万人当たり年間１〜６人とされ、臓器障害などの合併症を起こして後遺症が残ったり、死に至ることもある。

2012. 5. 28

日経メディカル2012年5月号特別編集版「消化管診療のトピックス＆トレンド」転載

【診療アップデート】 H.pylori除菌の影響　胃癌死亡者激減の前倒しが可能

加藤 元嗣（北海道大学病院光学医療診療部部長）

わが国の上部消化管の疾病構造は、高齢化、酸分泌の増加、H.pylori感染率の低下で変化するとされる。しかし、われわれの試算では、今の時点でH.pylori感染者を全員除菌すれば、胃癌死亡者を今後10年間で約7.5万人減らすことができる見込みだ。

疾病構造変化の背景

　疾病の発生には宿主要因（内因）と環境要因（外因）が関与する。内因には遺伝子、性、年齢、人種、免疫状態や栄養状態が含まれ、外因は生物的（細菌、ウイルスなど）、物理的・化学的（温度、湿度、紫・赤外線、放射線、栄養素、非栄養成分、金属、化学物質など）、社会的（人口密度、居住地、職業・職種、宗教、教育、栄養状態、戦争、災害など）に分けられる。

　これらの疾病要因には、時代の変遷に影響を受けるものがあるため、時代背景によって疾病構造が変化する。わが国の死因別粗死亡率の1899年から現在までの年次推移をみると、第2次世界大戦前は結核、肺炎、胃腸炎が上位を占めていたが、戦後は悪性新生物、心疾患が急速に増加し、悪性新生物の増加は今も続いている。

　一般的に、人口構成が変化して高齢化社会を迎えると、悪性新生物や慢性疾患は増加する。また、衛生環境の改善は感染症の発症を減少させ、食生活などのライフスタイルの変化は生活習慣病の増加をもたらし、ストレス社会の蔓延は精神疾患・機能性疾患の増加の原因となっている。

わが国の上部消化管疾患を変える要因

　わが国での上部消化管の疾病構造に変化を与える重要な要因として、高齢化、酸分泌の増加、Helicobacter pylori（H.pylori）感染率の低下が指摘されている。

　日本の全人口に占める65歳以上の高齢者の割合は、既に21％を超え超高齢社会に突入している。この傾向は、現在の出生率が上昇しない限り、今後もさらに急速に進行することが予測されている。

　高齢になるに従って、食道裂孔ヘルニアの頻度が上昇して、胃食道逆流症（GERD）の発生が起こり易くなる。さらに、高齢者になると骨・筋肉疾患を併発する頻度が高くなり、非ステロイド抗炎症薬（NSAID）の使用者が多くなるために、NSAID潰瘍の発症リスクが増加する。また、高齢者になるほどNSAID使用時の消化管粘膜傷害が起こり易いとの報告もある。

　戦後の食生活の欧米化によって、エネルギー摂取量が増加し、特に動物性の蛋白質や脂質の摂取量が増加し、日本人の平均身長・平均体重は着実に増えてきた。これまでの報告から、胃の最大酸分泌量（PAO）は体重の増加と関連していることが報告されている。

　現に1970年と1990年の日本人の胃酸分泌量を比べた研究では、H.pylori感染の有無には関係なく、高齢者および非高齢者ともに1990年での胃酸分泌量は増加していた。さらに20年経過して現在の日本人の酸分泌はさらに増加していると予測される。

図1●胃・十二指腸潰瘍の総患者数の推移

日本人のH.pylori感染率は、1992年の報告では若年者は先進国並みに低値であるが、40歳以降では発展途上国並みに高いことが報告された。

　H.pyloriは5歳以下の幼少時に持続感染が成立するとされているので、各世代の感染率は経時的に変化しないでそのままスライドするといわれている。

　そこで、発表から20年経過した現時点では60歳以上の感染率は高いものの、60歳以下の感染率は急速に低下していることが推測される。2010年の厚生労働省班会議のデータでは、予測通りのコホート現象が観察され、日本人のH.pylori感染率は40％近くにまで低下していた。

　したがって、酸分泌抑制因子のH.pyloriの感染者が減少することで、日本人全体の胃酸分泌量は底上げされ、H.pylori関連疾患の発生が減少してくると考えられる。

わが国で見られる上部消化管の疾病構造変化

　わが国のH.pylori感染率は既に50％を割ってきている状況であり、H.pylori以外による慢性胃炎の頻度がわずかであるわが国においては、慢性胃炎の患者数は確実に低下してきている。

　日本人ではH.pyloriに持続感染すると、胃癌リスクの高い体部優位胃炎に移行する場合が多いのが特徴である。慢性胃炎から萎縮性胃炎への進展は従来通り起こるので、H.pylori感染者の胃癌リスクは変わらない。

　胃潰瘍の70％、十二指腸潰瘍の90％はH.pylori感染が原因であり、H.pylori感染率の低下は胃・十二指腸潰瘍の発症を抑制する。現に厚労省データにおいて、十二指腸潰瘍患者数は1990年代から、胃潰瘍患者数は1996年をピークに著明な減少が見られている（前ページ図1）。

　一方、高齢化の進展に伴い、アスピリンを含んだNSAID服用者が増えるので、予防的治療が普及しない限りNSAID潰瘍の絶対数は現状よりも多くなる。

　実際、出血性潰瘍に占めるNSAID潰瘍の割合の増加が報告されている。ただし、H.pylori感染はNSAID潰瘍の発症リスクの1つであり、H.pylori感染率の低下はNSAID潰瘍の増加率をある程度抑える可能性がある。

　GERDに関しては、高齢化に伴う食道裂孔ヘルニアの増加、酸分泌能の亢進、酸分泌抑制因子であるH.pylori感染の減少で、1990年代以降の報告では逆流性食道炎の有病率が急速に上昇している。単施設の経時的な検討でも、逆流性食道炎の増加が認められている。

　GERDと関連するBarrett腺癌の発症頻度は増加傾向にあるものの、わが国での食道腺癌の占有率はまだまだわずかで、欧米の白人のように食道癌の半分以上を腺癌が占めるようになるかどうかは現時点では不明である。

　胃癌はH.pylori感染率の低下に伴い、その発生数は減少することは間違いないが、わが国での胃癌死亡者数、発生数の減少は見られていない（図2）。その理由として、胃癌はH.pylori感染後60〜80年経過してから発生することが多いため、H.pylori感染率の減少が疫学的な現象として現れるまでにタイムラグが存在するためと考えられる。

図2●わが国における上部消化管疾患の発生率の推移

H.pylori除菌がもたらす変化

　わが国では2000年に胃・十二指腸潰瘍に対して、2010年に胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌に対する内視鏡治療後に対して、H.pylori除菌が保険適用となった。

　H.pylori除菌は胃粘膜の炎症を改善させることで、H.pylori関連胃・十二指腸潰瘍の再発を抑制して、半永久的な治癒を可能にした。また、H.pylori除菌はNSAID潰瘍の発症リスクを軽減できる。

したがってH.pylori除菌によって、高度の萎縮や腸上皮化生を有する場合を除き、慢性胃炎とH.pylori関連潰瘍を著しく減少させ、NSAID潰瘍についても増加を抑制することができる。

　GERDについては、多くの感染者ではH.pylori除菌後に酸分泌が回復し、除菌後に5〜10％で逆流性食道炎を認める。しかし、その頻度は本来H.pylori陰性で発症する状態に戻すだけで、除菌自体がGERD発症リスクを上昇させることはない。むしろ、逆流性食道炎の存在があっても、除菌後に胸やけ症状は改善するので、GERD患者に対する除菌治療を回避しなければならない理由はない。除菌後のBarrett腺癌については現在までのところ報告はなく、神経質になる必要はないと考える（図3）。

図3●日本人の上部消化管疾患の変化

　H.pylori除菌は胃癌の発症を抑制し、また、胃癌の発育を遅延させる作用、さらには潜在的な癌から臨床癌への進展を抑制する作用を有すると考えられている（図4）。

図4●H.pylori除菌の胃癌予防効果

したがって、除菌治療によって40歳代以下では90％以上、50歳代では男性で70％、女性で90％、60歳代では男性で50％、女性で80％、70歳代では男性で40％、女性で70％の胃癌が予防できるとの報告がある。

　われわれの試算では、今の時点でH.pylori感染者に全員除菌を行えば、今後10年間で約7.5万人の胃癌死亡者を減らすことができると考えている（図5）。将来的にはH.pylori感染者の減少で自然に胃癌が減少することは予測されているが、H.pylori除菌によって、それを10年前倒しにすることが可能で、今後40年間で35万人の胃癌死亡者を減らすことができるだろう。

図5●H.pylori除菌による胃癌死亡者数の推移予測

2012. 5. 24

法改正には財源という大きな障壁も　予防接種部会が7種のワクチンの定期接種化を提言

久保田文＝日経メディカル

　厚生労働省の厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会は2012年5月23日、新たに7疾病を予防接種法の定期接種の対象に位置付けることなどを盛り込んだ「予防接種制度の見直しについて（第2次提言）」をとりまとめた。

　同部会では、予防接種法で位置付けられていない、いわゆる任意接種となっているワクチン7種類について、定期接種化の検討を進めてきた。検討されていたのは、インフルエンザ菌B型（Hib）、小児の肺炎球菌、水痘、おたふくかぜ、ヒトパピローマウイルス（HPV）、B型肝炎、成人の肺炎球菌に対するワクチンだ。第2次提言では、これら7種類のワクチンについて医学的な観点から広く接種を促進することが望ましく、定期接種化のために財源の確保が必要だとした。

　予防接種法では、定期接種の対象疾病を1類疾病と2類疾病に分けている。第2次提言では、現行の類型を維持するとした上で、従来の1類疾病を、「集団予防を図る目的で接種を行う疾病（要件1）」と「致命率が高いことや感染後、長期経過して重篤になる可能性が高い疾病（要件2）」との2つに分けることを提案。その上で、要件1にHib、小児肺炎球菌、水痘、おたふくかぜを、要件2にHPV、B型肝炎を位置付ける案を示した。成人の肺炎球菌は、「個人予防目的に比重を置く疾病」である2類疾病とした。

　このほか、現在の予防接種部会を発展させる形で、定期的に予防接種に関する評価・検討組織とすることや、予防接種の推進を図るため長期計画を策定すること、予防接種の有効性や新規導入の必要性について感染症サーベイランスで随時評価することなども提案した。これを受けて厚労省は、予防接種法の改正を目指す。

　ただし、法改正が実現するのは簡単ではなさそうだ。現状では、小児の定期接種はほぼすべての市町村が全額助成を行っている。また、Hib、小児肺炎球菌、HPVの3種類のワクチンについては、2010年から国の事業がスタートしており、政府が市町村に対して接種費用の助成を行っている。

　仮に、7種類のワクチンが定期接種となり、今までのように市町村が助成を行うとすると、現在国の事業で助成されている3種類のワクチンの接種費用も含めて、相当な額を市町村が負担しなければならなくなる。そのため厚労省では、市町村と調整を進め、その結果を踏まえて改正法案を提出する考えだ。

【コメント】自治体によっては、接種料金徴収を検討しているとのこと。健康格差を広げる要因になりかねない。国には、十分な資金援助を期待する。

2012. 5. 24

日本肝臓学会、「C型肝炎治療ガイドライン」発表

　日本肝臓学会は5月18日付で、「C型肝炎治療ガイドライン（第1版）」を公表した。既に同学会ウェブサイトに掲出されており、ダウンロードも可能だ。追って、『肝臓』『Hepatology Research』にも掲載予定という。

　第1世代のプロテアーゼ阻害薬であるテラプレビルの発売によって、わが国でも実臨床においてペグインターフェロン（Peg-IFN）とリバビリンを加えた3剤併用療法が可能となり、それまで難治性とされてきたC型肝炎ウイルス（HCV）ゲノタイプ1型高ウイルス量症例に対しても高い治療効果が得られるようになった。さらに現在、より高い治療効果を期待できる第2世代のプロテアーゼ阻害薬などの臨床試験も進んでいる。一方でテラプレビルを加えた3剤併用療法では、高度な貧血や重篤な皮膚障害など副作用の報告も増加した。

　このような現状を踏まえ日本肝臓学会では、医療現場がいま最も必要としているC型肝炎の治療に関するガイドラインを先行して取りまとめ、発表したという。

　詳細は他稿に譲るが、先日注意喚起されたテラプレビル（関連記事1、関連記事2）の副作用・薬剤相互作用に関しては、ガイドラインにおいて以下のようなRecommendationがなされている。

副作用の項の【Recommendation】

1）テラプレビル＋Peg-IFN＋リバビリン3剤併用療法では重篤な皮膚症状が生じうる。皮膚症状が出現した際には軽微なものであっても必ず皮膚科専門医の診察を依頼し、重症化の可能性や外用薬・内服薬など皮膚症状の治療方針について指示を仰ぐべきである。テラプレビル投与継続の可否に関しても治療効果と副作用を考慮し、皮膚科医との連携のもとに決定する。

2）貧血の進行に対してはHb値を定期的に測定し、リバビリンの減量により対処する。

3）投与開始初期に血中クレアチニン・尿酸値が上昇することがある。

4）肝硬変に対する安全性は確認されておらず、保険適用はない。

薬剤相互作用の項の【Recommendation】

テラプレビルは薬物代謝酵素CYP3A4/5を強力に阻害し、またその基質となることから、多くの薬剤が併用禁忌・併用注意とされている。添付文書を参照し、投与前によく確認することが必要である。

【関連情報】

「C型肝炎治療ガイドライン（第1版）」、日本肝臓学会

高志 昌宏＝日経ドラッグインフォメーション

2012. 5. 24NEJM誌から

生殖補助医療による妊娠は先天異常リスクが1.3倍　自然妊娠と比較したオーストラリアのコホート研究

大西 淳子＝医学ジャーナリスト

　生殖補助医療を受けての妊娠と自然妊娠では、出生児の先天異常の発生率は異なるだろうか。両者の先天異常発生率を比較する住民ベースのコホート研究を行ったオーストラリアAdelaide大学のMichael J. Davies氏らは、生殖補助医療による妊娠では、出生児が先天異常を有するリスクが約30％高いことを報告した。論文は、NEJM誌2012年5月10日号に掲載された。

　これまでに、メタ分析を含む様々な研究によって、体外授精や顕微授精と出生児の先天異常の間に有意な関係があることが示されていた。だが、生殖補助医療の適用による先天異常リスクの上昇が、治療自体に起因するのか、それとも治療が必要な不妊症であるという親の要因に起因するのかは明らかではなかった。そこで著者らは、人口160万人の南オーストラリア州で妊娠した女性の妊娠転帰と出生児の先天異常の有無を分析した。

　同州では、Adelaide大学とFlinders大学の2施設のみに生殖補助医療の実施が許されている。著者らは、それらの施設が1986年1月から2002年12月までに行った全ての不妊治療に関する情報を得た。

　また同州では、20週以降または体重400g以上でのすべての出産と流産、死産に関する情報と母親の健康状態に関する情報を、南オーストラリア周産期統計に報告することが義務付けられている。また、先天異常登録として、5歳の誕生日までに明らかになった先天異常の全て（脳性麻痺とあらゆる妊娠週数での先天異常による中絶または流産を含む）を登録している。

　著者らは、これらの情報を関連づけて、生殖補助医療を受けた女性の妊娠と、過去に生殖補助医療を受けて妊娠した女性の自然妊娠、不妊と診断されていたが生殖補助医療は受けていなかった女性の妊娠、不妊症の記録がない女性の妊娠について、出生児が妊娠中から5歳の誕生日より前に先天異常と診断されるリスクを推定、比較した。

　20歳以上の母親の30万8974件の妊娠のうち、6163件が生殖補助医療によるものだった。あらゆる先天異常の発生率は、生殖補助医療による妊娠では8.3％（513件）で、不妊症診断歴がない女性の自然妊娠の5.8％（1万7546件）に比べて高かった。未調整オッズ比は1.47（95％信頼区間1.33-1.62）。母親の年齢、経産回数、胎児の性別、母親の人種、母親の出生国、妊娠の状態、母親の妊娠中の喫煙歴、社会経済的地位、両親の職業などで調整したオッズ比も1.28（1.16-1.41）と、有意差を示した。

　生殖補助医療のうち、体外授精（IVF）と卵細胞室内精子注入法（ICSI；顕微授精）による妊娠を合わせて分析すると、やはり先天異常の未調整オッズ比は1.43（1.26-1.62）、調整オッズ比も1.24（1.09-1.41）と有意なリスク上昇を示した。

　より侵襲性が低い、配偶子操作を伴わない生殖補助医療（IVF、ICSI、配偶子卵管内移植〔GIFT〕を除いた生殖補助医療）による妊娠のあらゆる先天異常リスクも評価したところ、調整オッズ比は1.24（1.08-1.43）で、やはり有意なリスク上昇を示した。

　それぞれについて分析すると、IVFによる妊娠では、あらゆる先天異常は7.2％（165件）に発生しており、未調整オッズ比は1.26（1.07-1.48）、調整オッズ比は1.07（0.90-1.26）となった。

　ICSIによる妊娠では、あらゆる先天異常は9.9％（139件）で、未調整オッズ比は1.77（1.47-2.12）、調整オッズ比も1.57（1.30-1.90）と、こちらも有意なリスク上昇を示した。ICSIの中では、凍結胚移植の場合のみ、リスク上昇は有意ではなかった（1.28、0.83-1.99）。著者らは、先天異常のある胚は、多くの場合凍結から移植までの過程に耐えられないのではないか、との考えを示している。

　配偶子卵管内移植（調整オッズ比1.55、1.16-2.07）、子宮腔内精子注入法（1.32、1.01-1.73）、クエン酸クロミフェンを使った自宅での排卵誘発（適用された患者の数が少なかったものの、調整オッズ比は3.39、1.61-7.13）も、先天異常リスクの有意な上昇に関係していた。

　不妊症であるという親側の要因が先天異常に関係する可能性を調べるために、不妊症ではない女性の自然妊娠と、過去に生殖補助医療による妊娠を経験した女性の自然妊娠で、あらゆる先天異常のリスクを比較したところ、調整オッズ比は1.25（1.01-1.56）になった。生殖補助医療は受けたことがないが、過去に不妊だった女性の場合にも、リスク上昇傾向が認められた。調整オッズ比は1.29（0.99-1.68）。

　不妊歴を有する女性では、生殖補助医療による妊娠でも自然妊娠であっても、先天異常児となるリスクが有意に高いという結果は、女性自身に先天異常リスク上昇にかかわる要因が存在することを示唆する。一方で著者らは、それらの女性が、生殖補助医療施設以外の医療機関からクロミフェンの処方を受けていた可能性は否定できないと述べている。

　生殖補助医療を受けた女性が妊娠した場合、ほとんどが健康な児を得る。しかし、不妊ではない女性の自然妊娠に比べると、先天異常リスクは有意に高かった。「今回の結果においても、明らかにならなかった要因が関与する可能性があるが、得られたデータは、不妊に対する治療を受けたいと考えている患者に対するカウンセリングに役立つだろう」と著者らは述べている。

　原題は「Reproductive Technologies and the Risk of Birth Defects」、概要は、NEJM誌のWebサイトで閲覧できる。

2012. 5. 23日経メディカル2012年5月号「今月のキーワード」(転載）

ミュータンス菌　脳出血と潰瘍性大腸炎にも関与

加納亜子＝日経メディカル

虫歯の原因となるミュータンス菌（Streptococcus mutans）。その感染が脳出血や潰瘍性大腸炎のリスクを4〜5倍高めることが最近明らかになった。

原因となるのはミュータンス菌のうち、コラーゲン結合蛋白をコードする遺伝子（CNM）を持ち、グルコースの側鎖がない高病原性株だ。

阪大大学院歯学研究科薬理学准教授の和田孝一郎氏を中心とするグループは、2006年から口腔常在菌と全身疾患の関連を明らかにする取り組みを開始した。菌血症にクモ膜下出血を併発した患者の血液から検出されたミュータンス菌が、標準菌と異なる糖鎖を持つことに着目。健常ボランティア35人と脳出血患者74人から唾液サンプルを採取し、菌株の単離と同定を実施した。

標準株と、抜歯後菌血症患者の血液から分離された高病原性株に分類したところ、健常人では高病原性株が8.5％しか検出されなかったが、脳出血患者からは27.0％と高率に検出された。検出した高病原性株を脳出血のモデルマウスに経静脈投与したところ、症状が悪化したため、高病原性株と脳出血の関連が示された。

また、検証に使われたマウスのうち数個体から、腸管に発赤と若干の浮腫が認められた。和田氏らは同菌が腸炎にも関与していると推測し、潰瘍性大腸炎患者の唾液サンプルを集めて健常人との比較を行った。

その結果、健常人では高病原性株が481例中3.5％だったのに対し、潰瘍性大腸炎患者は56例中14.3％と、高病原性株の検出率が有意に高かった。脳出血と同様に高病原性株を腸炎のモデルマウスに経静脈投与したところ、症状が悪化し、高病原性株は潰瘍性大腸炎にも関与していることが示された。

ミュータンス菌は、歯磨きなどによって歯と歯茎の隙間から血管内に侵入。グルコースの側鎖を持たない高病原性菌は白血球に貪食されにくく、菌血症状態となり、全身に病原性をもたらすと考えられている。

そもそもミュータンス菌は、日本人成人の6〜7割が保菌している、多数ある口腔常在菌の一種。生後15カ月から遅くとも5歳までの間に口移しなどで保菌者の唾液から感染する。以前から歯科治療後に感染性心内膜炎を発症するケースが多く、発症とミュータンス菌には関わりがあるのではないかと考えられてきた。

和田氏は「健常人が高病原性のミュータンス菌に感染しても発症しない。血管や腸に炎症がある場合に発症のリスクが高まる」と説明する。和田氏らは現在、他の出血性疾患や免疫系の疾患についても、ミュータンス菌との関連を調べている。

ミュータンス菌による脳出血などの発症リスクは、口腔内の菌量を減らすことで抑えられる可能性がある。研究グループの一人、横浜市立大消化器内科の日暮琢磨氏は「高病原性のミュータンス菌を持つ患者を治療する場合は、疾患の治療だけではなくオーラルケアの指導も必要だろう」と話している。

麻疹排除の目標、いまだ達成されず　厚労省が麻疹対策指針の見直しに着手

加納亜子＝日経メディカル

厚生科学審議会感染症分科会感染症部会の「麻しんに関する小委員会」（委員長：川崎市衛生研究所長の岡部信彦氏）は5月17日、初会合を開き、国の麻疹対策である「麻しんに関する特定感染症予防指針」の見直しに向けた議論を開始した。今後は月1回程度の頻度で会合を開き、9月頃に見直し案をまとめ、年度内の告示を目指す。

現行の指針は、2007年に起きた国内での麻疹大流行を受け、同年12月に告示された。国内の麻疹患者数は、全数報告を開始した08年が1万1012人。以降は09年732人、10年455人、11年434人と減少が続いている。だが、麻疹排除の目標は達成できておらず、予防接種率も伸び悩んでいる。また、指針の策定時に少なくとも5年ごとに再検討することが示されており、今年がその見直しの時期となった。

初会合では、国内の麻疹をめぐる課題や問題点の洗い出しが行われた。現行の指針では、医師による麻疹の届出に関して、「検査室での診断を行った場合には、その結果についても保健所に報告を求める」としている。これに関して、委員長の岡部氏は、「麻疹は血清診断だけでは偽陽性となり、誤診されるケースもある」と強調。臨床診断から麻疹として報告された患者が遺伝子検査で陰性となり、報告が取り下げられるケースもあることを紹介し、「今後も届け出と共に地方衛生研究所への検体の提出が確実に実施されるよう、徹底すべき」と話した。

遺伝子検査の依頼に際して、地方衛生研究所の負担を懸念する医師もいるが、川崎医大小児科教授の中野貴司氏は、「麻疹患者の数は減っている。臨床診断で麻疹だと判断したら、遺伝子検査を依頼しても問題はないだろう」と意見を述べた。また、検体の採取については発疹から5日以内が推奨されていることも、周知徹底する必要があるとした。

予防接種については、12年度までの時限措置として、中学1年、高校3年の時期にワクチンの追加接種を実施している。だが、国立感染症研究所感染症情報センター第3室長の多屋馨子氏は、接種率が低迷している現状を報告し、接種しそびれている人が相当数いることへの懸念を示した。

このほか、会合では、地域と医療機関のさらなる連携強化や、海外から輸入される麻疹を防ぐ必要性などについても議論が行われた。次回の会合の日程は未定。

【コメント】検体採取による遺伝子検査が必要になることを覚えておこう。

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