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症例発表

ここでは、ブラッシング指導をBaseに簡単な症例発表をさせていただきます。

今までのブラッシング指導を振り返っただけで、今まで気付かなかった新しい発見が多く見つかり大変勉強になりました。 しかしながら私には気付かない事や、もっと違った考えもあると思いますので是非あなたご意見をお聞かせ下さい。

今までかなりきついご意見のE-mailも頂きましたが、私にとってまたそれが刺激となり感謝しています。

(それにどんな内容でも反応があるという事は、嬉しいです。)

・・・・実はこのPageは私の勉強のためが目的という身勝手なContentsだったのです。


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症例1〜38才の男性〜

主訴
左上8番の冷水痛
口腔内所見
全体に歯列不正と慢性炎症がみられ、隣接には6mm以上のポケットが存在し多量の縁下歯石も認められます。 上顎前歯部は叢生のため2〜2は歯肉が棚状で、それに伴い自浄作用が低下しています。 小臼歯部は歯肉短縮が著しく、付着歯肉部分も減少しています。
X-P所見
多量の縁下歯石の付着と垂直的な骨吸収が著明で、大臼歯には分岐部病変も認められます。 主訴の8番は、カリエスに起因する急化pulによるものと考えられます。
初診時

初診時

自覚症状は全くなくCaries activity も低いため,まずは現状を認識してもらう事から入り,予想される今後の病状を説明しました。
2ヶ月後

IP終了時

歯肉の炎症が少し引いて、所々隣接部分にクレーター状の歯肉退縮が見られるようになりました。
繊維性の炎症のある方は歯ブラシによる反応が悪いと言われますが、 この患者さんも歯石に光沢がでてきている割に、歯肉の改善が思わしくありませんでした。 しかしモチベーションもうまくいっていて、ブラッシングテクニックも向上していたので、この後P-cur処置に入りました。 その際できるだけ歯肉の余計な退縮を避けるため、縁下歯石のみを取るように心がけました。
1年半後

メインテナンス

以前のゴツゴツした肥厚な感じがなくなり、逆に一見弱そうな歯肉にもみえますが、 かなり歯肉の状態も安定してきてポケットも大臼歯の分岐部を除き3mm以下におさまっています。 小臼歯は歯石によって押し下げられていた歯肉も本来の位置に戻り、 特に右上2番の遠心のクレーター状の歯肉もぼそぼそした歯肉でうまりつつあります。

考察

ポケットの減少に対する歯肉の短縮の割合を考察すると、臨床的なアタッチメントゲインもありえると思います。 勿論組織学的な再付着は考えにくく、ポケットがタイトになった結果としての、長い接合上皮の付着と想像されます。 実際初診時に見られた状態は歯肉の細菌性生産物に対する耐性が普通の方より強く、 それ故ブラッシングによる反応が目立たなかったのかと思われます。 (専門的な事は分かりませんが、生体の防御反応が線維牙細胞の増殖を促したのでしょうか?)

感想

この患者さんに出会う前は、こういう反応の悪い歯肉には歯間ブラシなどを利用して歯肉を下げる事がポケットを消失させる事につながると考えていましたが、 通院が可能でうまくモチベートされている方には歯肉の可能性を信じて、 のんびりと歯肉の変化を診ていけば、最良の結果を生むことが出来ると再認識しました。 実際F-opを予定していた箇所もあったのですが、この場合外科処置を行っていたら歯肉短縮の起因になり、ポケットは消失してもブラッシングが難しくなり患者さんの負担を 増やしてしまう可能性が高かったと予想されます。 何れにせよ早急な判断は、患者さん自身のためにならないと言うことが、 うまく伝えることが出来て良かったです。

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症例2〜59才の女性〜

主訴
歯肉出血
口腔内所見
歯肉全体に重度の炎症と2次カリエスが著明で、急性症状を伴っている箇所もあり多量の排膿も認められました。 ポケットは全体に8mm以上形成されていました。
X-P所見
臼歯部は根先部分まで骨吸収が進んでおり、根面は歯石も多量に付着してますが、 慢性炎症から外部吸収されている(カリエス?)可能性も考えられます。
X-P
88.8.8

初診時

臼歯部は、Extの適応と思われました。 下顎の右下三番は骨吸収が進んでいましたが、 エンドの可能性もあったため、再評価までExtの適応とするか考慮する旨を、了解していただきました。
下顎の写真
89.3.1

IP終了時

全体に発赤腫脹が取れて、クレーター状の歯肉になっています。 主訴が歯肉出血でしたので、比較的モチベーションが楽な方でした。 TBIも順調に進み、患者さん自身も歯肉の改善を自覚されていたため、ブラッシングの 励みになっているようでした。
89.7.25

暫間被覆冠

歯肉の状態も大分改善され治療計画も立てられるようになったので、クラウンを外してTEKを入れていったのですが、 患者さんから「なぜ自分の歯じゃないのに虫歯の治療をするのですか?」と質問されました。 もう鼻血がでるほど驚いたのですが、平静を装い「根の部分はご自分の歯ですよ。」などと答えたと思います。 そして更によく話を聞いてみると、以前治療したときにインプラントのような人工的なものをいれたのだと思っていたそうです。 歯根が黒いので見ようによってはそうとれますが、 ことあるごとに写真やレントゲンを使って説明していたつもりでしたので、患者個別のデンタルIQを考慮しなかった私の失敗でした。 この日を境に私はまず患者さんの話を聞くことに比重をおき、単に情報の提供ではなく患者さんから答えを引き出すよう心がけるようになりました。 基本は大切ですね!
90.3.7
クレーター状の歯肉も自然な形に近づいてきて、ブラッシングも余裕がでてきたそうです。 下顎の3番もポケットは初診時12mmのポケットがあったのですが3mm以下に治まっています。

考察

まさか下顎の3番が残ると思いませんでした。 臼歯部のExtに手間取っていて、取りあえずエンドの可能性も考えられたので開放にして P-curを行ったのですが、その時冗談でなく根先を越して歯石を取りました。 (しかも、外部吸収が始まっていて根面全体が軟象状態でした。) P-cur後ポケットがなくなったのはタイトになったためと思われ、 骨縁下ポケットが根先部分まであることが推測され、予後に不安は残ります。 (セメント質なんてかけらも残ってなさそう・・・。 ガリガリゴリゴリ30分はかけてスケーリングしたので、患者さんが可哀想でした。) それともエンドの病巣が初発で、後にペリオの合併症になったのでまだセメント質の汚染がひどくなかったとか・・・ 可能性ありますか?

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症例3〜17才の男性〜

主訴
矯正専門医からペリオ治療を依頼され来院
口腔内所見
全体的に歯肉の発赤腫脹と6mm以上のポケットが認められます。 特に16に8mm、22が8mm、23が7mm、26が8mm存在していました。
X-P所見
著しい根吸収が認められ11、12は失活していました。
X-P
初診時

初診時

カウンセリングを行う際に、この患者さんに歯肉の出血が病的だという意識が欠如している事に気づき、 何故出血するかより、まず歯磨きによって出血が治まるという事だけを話し、 歯磨きに対し簡単な目的意識をもっていただく事から入りました。
2ヶ月後

IP終了時

2ヶ月後です。
治療と並行して行っていたブラッシング指導ですが、 テクニックも向上し、口腔内に対する関心も芽生え始めました。 そこで以前の状態と比較しながらペリオの説明をしました。
9ヶ月後

マルチ除去後

マルチブラケットも外れたので、本格的にP-curをしました。 元々深いポケット以外はすべて3mm以下になりましたが、 相変わらず、上の6番は両方とも6mmのポケットを残しています。
この頃になると患者さんにも歯肉を読みとる力が出てきて、 スライドを使っての説明も大分理解出来るようになってきたようでした。
2年後

メインテナンス

2年後です。 順調に歯肉が回復し、16にのみ6mmのポケットが残っています。
しかし写真でも少しわかるように、以前よりプラークコントロールにムラが出始めています。 話を聞くと、バイトが忙しいという答えが返ってきました。 今考えると、この時環境が変わった事も手伝いモチベーションが薄れ、ブラッシングの負担が増大していたのに 相違ありません。でも私はそれに気づかずモチベーションの強化を誘導するためのアプローチをせずに、テクニックだけのアドバイスしかしませんでした。 この後何回かキャンセルが続き、結局来院しなくなりました。

感想

実は、この患者さんからメインテナンスに入る頃、歯茎が良くなり人並みになったというかわいい手紙を頂いたのですが、 その中で「歯茎が腫れていた頃は、全然関係ないなって感じで過ごして来たし、写真とか見せられても余り分からなかったが、 今現在では、やっぱりあの頃は変だった」と記されています。
つまり今現在の状態を病的だとは認識出来ないが、今と比べて以前の状態は理解できるようです。 若年者ペリオだからといって特別ではありませんが、 経験と学習の不足から健康感そのもののレベルの低さはあると思います。 ですからそれに伴う認識する能力のレベルも考慮し、徐々に目標をあげるべく モチベーションの強化が必要になるのかもしれません。

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