Moon is a Merciful Mistress.
- ＪＲの事故とハインリッヒ３００の法則
- 2005年04月29日20:36
どうも話を聞いてると組織の体質に大きな要因があるような気がするので。
ハインリッヒ３００の法則ってのは一つの大事故の陰には３００の事故に至らないインシデントが隠されているって話で、この３００のインシデントを潰していけば大事故が防げるという安全管理の話でもあるんですが（詳しくはぐぐって(;´Д｀)）。航空業界では、この考え方でインシデントや危険報告を積極的にあげることによって同種の事故を未然に防止しようとしてる訳なんですね。ここで問題なのはインシデントに対して厳罰を加えるとインシデントそのものが上がって来にくくなるので、インシデントや危険報告、はたまた事故報告書でさえ人を断罪するための道具にしてはならないことになってるんですよ。いや、そりゃ当然処罰はしなきゃならないけど、それとこれとは話が別。
で、今回のＪＲの事故を見ると、組織が小さなミスに対しても厳罰を持って処する形を極度に取っているためにインシデントを報告することがためらわれたりミスを糊塗するような行動を取る雰囲気が少なからずあったように思うんですよね。だもんで内側に抱え込んでる問題点がいつまでも公にならないまま一気に爆発すると。
人間だから必ずミスをするので、問題はミスをどうやってカバーできる体勢を作っていくかということなんですよね。
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