災害時透析患者カード（全4ページひな形）
年 月 日発行
氏名
生年月日 年 月 日生
年齢（ 歳）， 性別（男，女）
私は慢性腎不全のため，人工透析治療を受けています．
●自宅住所
電話番号
●緊急連絡先（続柄）
氏名 （ ）TEL
氏名 （ ）TEL
●透析施設名 甲田内科クリニック
住所 959-0264新潟県燕市吉田3748
電話番号 0256-92-0001，FAX92-0006
●介護の必要性（有 無）
●血液型 型，Rh（ ）
●禁忌薬剤・アレルギー（有 無）
●原疾患
●透析導入日 年 月 日導入
●内服薬
●合併症
次の項目は定期的に変更する可能性のある項目です．鉛筆などで書き入れ，最新のものとして下さい．
●健康保険証 種類 番号
●特定疾病療養受領証No.
●障害者医療費受給者No.
●透析条件
基礎体重 kg
透析日 （月水金）（火木土） 昼・夜
透析時間 時間
ダイアライザ
穿刺部位 (内シャント，人工血管)
皮膚消毒
穿刺針 太さ ゲージ
抗凝固薬 初回 単位
持続 単位/h
終了 分前に中止
HBs抗原（ ），HBs抗体（ ），HCV（ ）
透析時の注射・点滴
●透析中の問題点・対策
新潟大学附属病院，新潟市，025-223-6161
信楽園病院，新潟市，025-260-8200
新潟済生会第二病院，新潟市，025-233-6161
新潟市民病院，新潟市，025-241-5151
新潟医療センター，新潟市，025-232-0111
木戸病院，新潟市，025-273-2151
新潟臨港総合病院，新潟市，025-274-5331
長岡赤十字病院，長岡市，0258-35-3600
長岡中央病院，長岡市，0258-35-3700
立川総合 中越腎センタ，長岡市，0258-35-5379
塚野目診療所，三条市，0256-34-6551
大森内科医院，新潟市，025-243-3300
山東第二医院，新潟市，025-248-3710
喜多町診療所，長岡市，0258-29-1230
向陽メディカルクリニック，新潟市，025-385-8686
■その他
新潟県腎友会，025-280-7441