2006/2 リウマチの問診票 （該当しない回答は削除し、メールに張り付けて ご利用ください）
お名前 性別 （男、女） 歳
身長 ｃｍ 体重 Ｋｇ（発症前の体重 Ｋｇ）
＜発症時の様子＞
何年の何月頃に、発症しましたか？ 昭和・平成 年 月ころに発症
発症時期は、いつごろの季節で、どんな気候でしたか？
最初、どこから痛み、どのように 腫れや痛みが進展していきましたか？
悪くなったきっかけ といえるようなエピソードはありますか？ 例えば、下記のような・・
（疲労・ストレスが重なった、寒い思い・暑くて忙しい思いをした・・・などを、記述して下さい）
発症と思われる時期に、原因不明の発熱が、長期間続きましたか？ （はい、いいえ）
発症の前後に、手や腕などの皮膚に、発疹や湿疹が生じましたか？ （はい、いいえ）
＜西洋薬や漢方薬の服薬経過＞
西洋薬などの、服薬の効果や 服薬内容の経過を記述してください。
現在の服薬内容を 記述してください。
現在は、どこが、どのような時に、どのように痛みますか？
たとえば、場所として・・・（下記の症状で、無い部分は消去してください）
（足の指の付け根、手首、手の指、肩、腕、肘、膝、かかと、アキレス腱、くるぶし、首の後ろ、顎関節）
悪化する条件として、
（夜中～時頃、起床時、午前中、夕方から、生理前、生理中、生理後、疲れたとき、歩きすぎた時、
精神的なストレスがかかった時、冷えたとき、旅行後、じっとしていた後、昼寝の後）
痛み方の表現として、
（重だるく痛む、刺すように痛む、切られるように痛む、絞られるように痛む、ひっぱられるように痛む、ひりひり痛む）
どこか、変形や拘縮が つよい箇所はありますか？
（膝や肘がまっすぐのびない、手指が変形してる、背骨がまっすぐになっている等？）
＜体質についてお聞きします＞ （はい、いいえ）の場合、該当しない方を、消去してください。
汗かきですか？化粧崩れをしやすい？（人とくらべて汗をよくかく、あまり汗はかかない）
汗をかく場合は、どこに多く汗をかきますか？（ ）
下半身が冷え、冷えると腹痛が起きるタイプですか？（そうです、 いいえ）
腰痛や下半身の脱力感が、ありますか？ （はい、 いいえ）
朝 起床時に 手や足のしびれやこわばりが 生じますか？
（はい、 いいえ 何分くらいでおさまりますか？ ～分、午前中、1日中つづく）
冷たい物を、よく飲みますか？（はい、 いいえ）
冷え性ですか？ 暑がりですか？（冷え性・暑がり）
クーラーが好きですか、嫌いですか？ （クーラーは好き・クーラーは嫌い）
クーラーや冷たい風にあたると、関節が痛くなりますか？ （冷えると痛くなる・痛くならない）
＜関節の痛みについてお聞きします＞
体のあちこちの関節が、つぎつぎに痛みだす、遊走性の疼痛ですか？（はい、いいえ）
関節が、冷えて痛みますか？ （はい、いいえ）
それとも 関節は、熱をもって痛みますか？（はい、 いいえ）
寒冷によって、とても痛みが増し、温めたり入浴すると軽減しますか？（はい、いいえ）
炎症の場所の皮膚に、発赤は見えますか？（はい、 いいえ）
関節に発赤・ハレ・熱感がありますか？（はい、 いいえ）
関節の痛みは、重だるく痛みますか？ （はい、 いいえ）
関節の痛みは、刺すような痛みですか？ （はい、 いいえ）
関節を圧迫すると痛みますか？ （はい、 いいえ）
関節に熱感と痛みがあり、冷やすと軽減しますか？ （はい、 いいえ）
疼痛は、午後に悪化しますか？ （はい、 いいえ）
疼痛は、夜間に強くなりますか？ （はい、 いいえ、 分からない）
疼痛は、どのような時に強くなり、どのようにすると軽くなりますか？
手や腕に、しびれ感は伴いますか？ （はい：場所は 、 いいえ）
関節のだるい痛みが、疲労によって強まりますか？ （はい、 いいえ）
体重が発病当時、増減がありましたか？ ｋｇ増えた？・減った？
あるいは、最近、急に体重が変動していませんか・ ｋｇ増えた？・減った？
筋肉が、リウマチ発症前後にやせましたか？ （はい、 いいえ）
息切れしやすくなったり、疲れやすくなっていますか？ （はい、 いいえ）
両足に浮腫がありますか？ （浮腫が有る、 いいえ）
むくみやすい体質ですか？
（たとえば、朝に顔がむくむ、夕方足がむくむ、朝・夜まぶたがむくむ、
水分をとりすぎるとむくむ。
どこが 何時、むくみますか？ （ ）
便秘気味ですか？ （はい、 いいえ）
軟便や下痢となりやすいですか？ （はい、 いいえ）
軟便・下痢は、どのような時に生じますか？
（食べ過ぎ・飲み過ぎ・冷え・ストレス・疲労）
お通じは、何日に一回ですか。（ 日に 回）
手の指の関節は、変形していますか？ （はい、 いいえ）
寒がりですか？（はい、 いいえ）
どこが冷えますか？（手の先、背中、腹部、腰、腰以下、膝下、足先）
足が、冷えていますか？
夜寝るときに、靴下をはいてねますか？（冬だけはく？、夏もはく？）
発病後、体が、重だるいですか？ （はい、 いいえ）
台風や低気圧が来る前に、痛みや腫れが増加しますか？ （増加する、 いいえ、分からない）
台風や低気圧が来ると、体がだるくなったり変化がありますか？
（だるくなる、頭重となる、変化無し）
頭が、しめつけられるような頭痛・頭重はありませんか？ （有る、 いいえ）
腰や膝が、だるくて力が入らないような感じはありますか？ （有る、 いいえ）
爪がもろいような症状はありますか？ （有る、 いいえ）
爪に横線が波打っている？（有る、いいえ）
髪の毛が枝毛や切れ毛がありませんか？ （有る、 いいえ）
尿の色が、濃いですか？（濃い色、 薄い色）
尿の色が薄く、多いですか？ （はい、 いいえ）
頻尿ですか？ （はい、 いいえ）
お小水は昼間何回 夜中何回行きますか？ 昼間 回、 夜中 回。
食欲はありますか？ （はい、 いいえ）
1日何食たべますか？ （1日 食： 朝は食べますか？ 食べる、食べない）
脂物は、好きですか？ 脂物は、余り食べないですか？
同世代の人と比べて、食べる量は多いですか、少ないですか？ （多め、普通、少な目）
食べ物に、好き嫌いはありますか？ （有る、 いいえ）
嫌いな食べ物は何ですか？
好きな食べ物は何ですか？
寝付きは良いですか？（良い、悪い、寝付くのに 時間かかる）
夜中に、目が覚めやすいですか？（さめやすい、物音ですぐ目覚める、いいえ）
夢をよく見ますか？（毎晩見る、よく見る、見ない）
（疲れる夢をみる、こわい夢をみる）
結婚していますか？ （未婚・既婚・独身）
家族による、家事や介護の援助は 得られますか？
お子さまは、何人ですか？（ 人） 妊娠中ですか？（いいえ、妊娠中）
お仕事に従事していますか？ フルタイムですか、就労時間が短いですか？
どんな職業ですか？（冷える職場、暑い職場、事務職、立ち仕事、精神的・体力的にきつい、忙しい）
何分くらいつづけて 歩けますか？
階段の上り下りに 困難を感じますか？
生理の周期は正常ですか？ 産後で生理が無い場合は、以前の周期を記載してください。
（正常： 日周期、 早めに来る 遅れて来る とぶことがある）
生理の痛みは強いですか？ （強い、 いいえ）
血の塊が混じっていますか？ （血の塊が有る、 いいえ）
現在、なにかスポーツをしていますか？
以前、スポーツをしていましたか？
リウマチは初期でなくても、治せます。長期間かかりますが、なぜこうなったのか、分かれば適切な処方が選べます。
このホームページで、リウマチになりやすい体質や性格の方の例が出ていますが、どれにあてはまるで しょう？ご自身で分析してお知らせ下さい。 リウマチの原因
＜最初発症した時の、状況や症状と記載してください＞
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