99/7/5第6回介護保険事業計画作成委員会 報告 平塚中郡薬剤師会策定委員
今回は、介護保険の法定メニューとそれ以外の上乗せ・横だしサービスをどうするか等を、A,B,Cの3グループに分けて議論することとなった。
介護保険のメニューからはずれているもののうち、現在提供されているサービスとして平成11年度の事業のなかでは、痴呆高齢者の事業では、以下のものがある。
ナイトケアは、制度が使いにくく、ほとんど使われていない。
生活指導は、在宅のまま在宅がスムーズにすすめられるように施設に7日間入所して生活指導する事業だが介護者がつきそわねばならず利用が少ない。
施設入浴は、平成10年度までは県の補助事業だったが、介護保険のメニューからはずれて、11年度からは市の単独事業と変わっている。他の補助対象事業も、施設入浴と同じように、いつまで続くのか先行きは不透明となっている。
＜今日決めたいこと＞
（当初は上乗せ・横だしサービスは介護保険では実施しないことにしたいという考え方について、このＣグループではどう考えるかを決めて欲しい。実際に介護保険が始まり、決められた保険料でサービスが提供できてから、上のせ・横だしは考えるものとしたい。）
Ｃグループとしては、初年度は上のせ・横だしは、しない方向を了承。（事務局案は、メニュー外のサービスは、このまま続けることを前提としているため）
自立と判定された人に現在提供されているサービスを、どのように提供していくのか？
それについて,施設で実際にサービスが行われているが、法定メニューからはずれているものとして、
施設入浴
施設入浴でなければ入浴できないという人もいるだろう。施設入浴提供を介護保険の横だしとするのは、見通しがつかないため当初は無理だろうが、施設入浴事業はなくせないだろう。市の福祉事業で残すべきだろう。
施設入浴は、できるだけ訪問入浴とデイサービスの方に切り替えている。施設入浴をデイサービスや訪問入浴に切り替えたために、現在は当ホームには施設入浴者はいない。
施設入浴対象者は、デイサービスでは移送の問題とデイサービスに耐えられる体力があるかどうかという問題がある。
施設入浴対象者は、まったくの寝たきりの人が多いので、デイサービスの入浴に耐えられない人で、家屋の形態で訪問入浴もできない場合も、これからはでてくると想定される人のために、施設入浴サービスを残してほしい。
その他、デイサービスは体力的に耐えられないが、訪問入浴でなく施設に入浴に行くことによって外出するという刺激で、ADLを維持するということも考慮していいという意見あり。
家族激励見舞金・高齢者ふれあいバス・老人入浴サービスデーなどについては、福祉のばらまきとなっている部分は、長い歴史的な経緯や出来たばかりの施策ということもあるだろうが、福祉事業との関係や一般財源の有効な利用という面からは、見直す必要があるという意見もでた。
介護保険の対象になる手前の状態の人にとって重要なサービスに、配食サービスがある。配食については栄養失調や脱水状態を予防するというADLの維持のためには、医療よりも重要な役割を果たしている場合がある。
どのような人が利用しているか？
（高齢福祉課）実施要綱のなかでは、高齢者の一人暮らし、虚弱な高齢夫婦のみの世帯に月曜から金曜日まで、一食500円の自己負担で提供し、安否確認を兼ねている。給食サービスの提供については、要介護度とは関係なく、家族や本人との話の中で、必要と思われる人に提供している。夕食時に配食して、その時に安否を確認している。給食サービスは87％が独居と虚弱高齢者世帯に提供されている。
（在宅介護支援センター）給食サービスについては、在宅高齢者にとっては栄養失調や食事をしないことによる脱水などQOL・ADLに大きな影響を与える。そのような方は非常に多くなっている。
今後、今行っている配食サービスの中身を、どのように整理・実施していくべきかの議論が必要である。
（委員 質問）民間の配食サービスの中には、安否の確認などの条件が含まれるのか？ 現在は、留守の場合は、配食後に、デイサービスセンターから安否の確認をとる。それでも連絡が出来ないときは、ホームの方から安否確認を7時、8時までくりかえし確認している。
民間参入の場合も、安否確認を配食サービスの条件にできるか？
（高齢福祉課）国の補助事業では、現在の補助条件として安否確認は入っている。
将来的には、給食は民間参入も考えられる。将来は、小学校給食を利用した配食サービスや小中学校立て替え時に福祉施設を併設する案が文部省より示された。学校給食を利用しているところもあり、ほかに現在でも横須賀市ではコンビニのam.pmなどが一食450円で提供している。
介護保険になると、事業者になるので競争の部分がでてきます。市には民間の参入の申し出も来ているが、現在は、（補助事業でもあり？）民間が参入できる余地はない。しかし、土日は民間食を利用している実態もあるようです。また、対象とならない65歳以下は利用している。
現在一食のコストは1150円。栄養的にもカロリー的にもバランスがとれており、高齢者では食べきれないので夕食と朝食に二食分にしているなど、食中毒が心配だが、そういう状況もある。
将来は、半分くらいは民間が参入すると思われるが、現在の配食状況を分析して100％現在のままではなく、あるていどの割合は民間に参入する余地をつくる必要もありそう。
（事務局）現在の周に5食の提供を3食にして、自立をうながすなども検討すべきではないか。現在のままでいいのだろうか？という疑問もある。
（事務局）現在の法定メニュー外のサービスは、介護保険では行わないで、一般会計で継続していこうというのが原則。しかし、自立と判定されて現在のサービスから洩れた場合どうするか？が問題となる。この場合も、無料でずっとつづけることは、考え方を変えなければならないのではないか？
（事務局）社協が、認定で自立と判定された人については、まだ、明らかではないが、援助していこうということを考えているようです。
現在80人デイサービスを利用しているが、20％は自立が問題となる。
（事務局）自立の人には、従来通り無料で提供して、一方認定された人は、デイサービスは、例えば一日8000円とすると、一割負担で800円と食事代が別にかかり1300円くらいになる。しかし、自立の人への公費負担して食費だけ負担するのでは、認定された人が不利益を被る。その差をどうするか？
（事務局）今、デイサービスの自己負担は一日500円だが、認定されれば一割負担で1300円くらいかかるが、自立の人も同じくらい負担してもらって利用することは可能なのか？自立のひとが1300円支払ってもデイサービスを利用するという意向や負担能力があるのだろうか？
・・・むずかしいという印象（在宅介護支援センター答）。
（委員）通所リハビリでも、医療の方でもゲートボールをしている人を集めてきて、サービスを提供している医療機関が、九州で問題となった。
（委員）デイサービスの提供に関して、要支援の介護保険での状態像が不明だが、要支援ならデイサービスの提供を続けて行くことが出来るだろうが、自立とされた人の問題をどうするか。
（委員）その他にも、療養型病床群での自立と判定される方は県の調査なので、どのていど自立が有るかどうかは不明。しかし、2人というのは少なすぎる見方と思われます。
（事務局）老健施設では、6ヶ月という入所制限があるし、それなりに病状が重い方なので「自立」はないと思われる。
（事務局）平塚市内の療養型病床群は、割合に多く有り700床以上ある（現在は平塚市民だけが入っているのではないが、市民が入所するようになれば保険料に跳ね返る）。50人療養型に入所すると一号被保険料は100円あがる。
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療養型病床群を平均利用額より数万円圧縮して41万円へ
（委員）自立の人に、法定メニューも提供するというのでは認定作業の意味は薄れるが、受けている人については福祉の継続性の面からは対処すべきでしょう。
（事務局）デイサービスの事例では、本人は行きたくないが、家族は行ってほしいという場合があるが、ホームヘルプサービスについては、推進室では需要が見えない。
（委員）しかし、保険料を払うようになれば、今まで見えなかった福祉サービスが見えるようになるので、ヘルパーが利用したくなるということもでてくるのではないか？
（事務局）現在はホームヘルプの申込があって行っていないところは無い状況です。介護保険になったときのヘルパーの需要が、まったく推進室では読めない。市内のヘルパーは500人くらいいる。現在、県に名簿（又は、資格別の人数のデータ）をもらえるように要請しているところだが、県としてはヘルパーに対してこのような仕事場がありますと情報提供する用意はある。
（委員）ヘルパーも一度の訪問で、2時間家事援助が必要な場合は少ない。
ヘルパーの仕事も、何軒か近い地域内で同時に仕事が出来れば効率良くまわれるが、その仕組みがない。
（事務局）ヘルパーも、扶養をはずれても働きたいという人はいるのだろうか？
（委員 答）そのような人はいる。特に、若い人では、扶養をはずれて200-300万円なら、よけいに働きたい人はいる。平塚市は、2級ヘルパーの人をもとめている。
（委員）（国も2級以上のヘルパーをめざしているが、当面経過措置で3級も介護保険で認めるが、1・2級と3級には介護料に差をつけるとしている）現在のヘルパーは身分的にも収入的にも保証されていない。その施策も地域振興という面では考えるべきではないだろうか？
（委員）痴呆のデイサービスでは、共働き世帯では午後6時くらいまで預かって欲しいという意見が多いようだ。
（在宅介護支援センター）今後 介護保険の中で、痴呆の方の日中入所はデイサービスの中で、時間の延長に対する介護料の設定が行われる方向となります。
（委員）平塚市の保健福祉サービス提供が、現在どのように提供されているかという実態を知らなければ、介護保険事業計画策定での総合的な判断がむずかしいという感想です。
したがって、高齢福祉課によるサービス提供実態や特養や支援センターや参入予定の民間事業者のサービス提供（予定）状況と介護保険提供時に予想される危惧を策定委員会全員が検討・共有できる場が必要です。
勉強会形式でもよいですので、在宅介護支援センターの方、配食サービス提供者や現にサービスを提供している事業者の方の集まりを考えたい。まず、在宅介護支援センターの方すべての方の疑問点を列挙し、それを共有し現在のサービス提供状況とその隘路。また、介護保険導入で危惧される事態と、その解決案の提案などを3回ほどかけて議論したい。
・生活指導は、入所して痴呆高齢者の生活方法や指導方法を介護者に指導するというが、一週間も介護者が入所につきそわねばならないので余り使われていない。
・寝具乾燥丸洗いは、丸洗いは、1年に2回であとは乾燥だけのサービス計12回がワンセットとなっている。寝たきりの人は、ほかに移しているときに乾燥させなければならない。
・緊急通体制が、センター方式になったので転送・転送がなくなり、直接通じるようになったところがよくなった。実際には、不安にかられたときに緊急以外に話したくなって使われることも多い。それも、支援となっている部分がある。
家族激励見舞金や老人理療費助成、高齢者ふれあいバス、老人入浴サービスデー、デイホームは、策定委員会では、直接は議論しない。
介護保険については法定内だけのメニューで行う。
現在福祉サービスをうけている人で、自立と認定された人の場合の受け皿を考える。
介護保険のメニューに無いサービスもサービスの低下のないように。
メニュー外のサービスを無料で受けている方について、今後サービスの提供を続けるにあたっては認定を受けて一割負担をしている人との差が生じるが受益者負担を、どうするか考える必要がある。
サービスが向上し増えれば、保険料にはねかえってくるが、横だしサービスでは、移送サービス・配食・寝具の丸洗いがある。保険料に跳ね返らないように、保健福祉サービスで行った方が、よい。現在提供されているサービス基準の見直しを行って適切に提供してほしい。高齢福祉課との連携を密に取って欲しい。
介護報酬がある枠で設定されているが、価格が高いところに設定されているのではないかという疑問がでた。サービスのコストの見直しがあってもよい。
次回の第7回介護保険事業計画策定委員会は、99/8/9（月）となった。
（他の委員）藤沢市は、専門委員会を設けてあり専門部会と策定委員会と両方ある。
（事務局）9月議会までに、中間まとめの報告書のために事務局なりのポイントを設定している。計画の骨子案をだしており、その中で今までの実態調査・シュミレーションをおとしている。今回諮ったサービスの振り分け、次にサービス水準の限度の設定。介護保険料が7月末か8月初めにでてくるので、そこで総事業費の積み上げ保険料の試算をすることとしている。8/9には骨子案を積み上げて、大まかな青写真を提示できるようにしたいので、ご了承いただきたい。・・・以上事務局より説明があった。
今は、忙しいが少し落ち着いたら勉強会を設定していただきたいという意見が出た。
（コメント）私的な会合なら、随時、説明会や意見交換は介護保険推進室とできるということでした。