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ご連絡先電話番号
荷物を積む場所（現住所）
お住まいの形態は（現住所）	アパート マンション 一戸建て（平屋） 一戸建て（２階建て） 一戸建て（３階建て以上） 共同アパート 会社社宅 学生寮 階数 1F 2F 3F 4F 5F 6F 7F 8F 9F 10F 11F以上 エレベータは　　有り 　無し
部　屋　数	１ １K １DK 2K 2DK 2LDK 3DK 3LDK 4DK 4LDK それ以上
人　数（家族）	大人 １人 ２人 ３人 子供 １人 ２人 ３人 ４人
玄関から車までの距離（現住所）	玄関先から約5ｍ以内 玄関先から約10ｍくらい 玄関先から約15ｍくらい 玄関先から約20ｍくらい それ以上 良くわからない マンション、アパートの場合は自宅の扉から車までの距離
玄関から車まで運ぶ方法（現住所）	玄関先から車まで台車が使える 玄関先から車まで段差があり台車が一部使える 玄関先から車まで階段があり台車が使ない 玄関先から車まですべて手運び 良くわからない
荷物を降ろす場所（新住所）
お住まいの形態は（新住所）	アパート マンション 一戸建て（平屋） 一戸建て（２階建て） 一戸建て（３階建て以上） 共同アパート 会社社宅 学生寮 階数 1F 2F 3F 4F 5F 6F 7F 8F 9F 10F 11F以上 エレベータは　　有り 　無し
玄関から車までの距離（新住所）	玄関先から5ｍ以内 玄関先から約10ｍくらい 玄関先から約15ｍくらい 玄関先から約20ｍくらい それ以上 良くわからない マンション、アパートの場合は自宅の扉から車までの距離
玄関から車まで運ぶ方法（新住所）	玄関先から車まで台車が使える 玄関先から車まで段差があり台車が一部使える 玄関先から車まで階段があり台車が使ない 玄関先から車まですべて手運び 良くわからない
引　越　日　時	第１希望日：何月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 何日 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 時間 時間指定無し AM PM AM７時 AM８時 AM９時 AM１０時 AM１１時 AM１２時（昼） PM１時 PM２時 PM３時 PM４時 PM５時 PM６時 第２希望日：何月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 何日 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 時間 時間指定無し AM PM AM７時 AM８時 AM９時 AM１０時 AM１１時 AM１２時（昼） PM１時 PM２時 PM３時 PM４時 PM５時 PM６時

★お荷物リスト★
冷蔵庫 （なるべく正確な高さを選んでください）	台数 無し １台 ２台 　高さ 高さ１ｍ(以下) 高さ１.１ｍ 高さ１.２ｍ 高さ１.３ｍ 高さ１.４ｍ 高さ１.５ｍ 高さ１.６ｍ 高さ１.７ｍ 高さ１.８ｍ 　ドア数 １ドア ２ドア ３ドア ４ドア ５ドア ６ドア
洗濯機	台数 無し １台 ２台 ３台 　形 全自動 乾燥機付き全自動洗濯機 乾燥機付横置ドラム洗濯機 ２槽式
ベッド	台数 無し １台 ２台 　形 シングルソファーベッド シングルパイプベッドﾍﾞｯﾄﾞﾏｯﾄ無し シングルパイプベッドﾍﾞｯﾄﾞﾏｯﾄ有り シングルﾍﾞｯﾄﾞﾏｯﾄ無し(ベッド木枠バラせるタイプ) シングルﾍﾞｯﾄﾞﾏｯﾄ有り(ベッド木枠バラせるタイプ) シングルﾍﾞｯﾄﾞﾏｯﾄ有り(ﾍﾞｯﾄﾞﾏｯﾄに直接足があるタイプ) セミダブルベッドマット無し セミダブルベッドマット有り ダブルベッドマット無し ダブルベッドマット有り クイーンサイズベッドマット無し クイーンサイズベッドマット有り
洋服ダンス・クローゼット	１棹目 　形 ： 無し ロッカータンス幅50〜70cm ロッカータンス幅70〜90cm ロッカータンス幅90〜120cm 洋服タンス上下分離幅約90cm 洋服タンス上下分離幅約120cm 　 ２棹目 　形 ： 無し ロッカータンス幅50〜70cm ロッカータンス幅70〜90cm ロッカータンス幅90〜120cm 洋服タンス上下分離幅約90cm 洋服タンス上下分離幅約120cm
和タンス	１竿目 　形 ： 無し 上下分離しないタイプ幅約50〜70cm 上下分離しないタイプ幅約70〜90cm 上下分離型幅約90cm 上下分離型幅約120cm 　 ２竿目 　形 ： 無し 上下分離しないタイプ幅約50〜70cm 上下分離しないタイプ幅約70〜90cm 上下分離型幅約90cm 上下分離型幅約120cm
押入タンス	棹数 無し １竿 ２竿
ドレッサー・３面鏡	台数 無し １台 ２台 　形 ドレッサー鏡分離型幅約50cm ドレッサー鏡分離型幅約70cm ドレッサー鏡分離型幅約90cm
テレビ	１台目： 無し １４インチ(以下) １５〜２０インチ ２１〜２５インチ ２５〜２９インチ ３０インチ以上 １４〜１７インチ薄型 １８〜２１インチ薄型 ２２〜２８インチ薄型 ３２〜３７インチ薄型 ３７インチ以上 　２台目： 無し １４インチ(以下) １５〜２０インチ ２１〜２５インチ ２５〜２９インチ ３０インチ以上 １４〜１７インチ薄型 １８〜２１インチ薄型 ２２〜２８インチ薄型 ３２〜３７インチ薄型 ３７インチ以上
乾燥機	台数 無し １台 ２台
電子レンジ	台数 無し １個 ２個 [箱に入れた場合は下記の段ボール箱の数に加算して下さい]
食器棚	１台目： 無し １個 ２個 ３個 　形 幅50〜70cm 幅70〜90cm 幅90〜120cm 上下分離幅約90cm 上下分離幅約120cm 高さ一般的な170cm位 1m以下 ２台目： 無し １個 ２個 ３個 　形 幅50〜70cm 幅70〜90cm 幅90〜120cm 上下分離幅約90cm 上下分離幅約120cm 高さ一般的な170cm位 1m以下
机・椅子セット	台数 無し １セット ２セット 　形 袖無し型幅50〜70cm（片側に引き出しが無いタイプ） 袖無し型幅70〜90cm（片側に引き出しが無いタイプ） 奥行50cm程度の狭い片袖型幅50〜70cm（片側に引き出しがあるタイプ） 片袖型幅50〜70cm（片側に引き出しがあるタイプ） 両袖型幅70〜90cm（片側に引き出しがあるタイプ） ライティング型幅90cm程度 ライティング型幅〜120cm程度
エアコン	１台目： 無し ウインド型１台 ウインド型２台 セパレート型１台 セパレート型２台 　２台目： 無し ウインド型１台 ウインド型２台 セパレート型１台 セパレート型２台
書棚（本棚）	台数 無し １個 ２個 ３個 　形 幅50〜70cm 幅70〜90cm 幅90〜120cm 上下分離幅約90cm 上下分離幅約120cm 高さ一般的な170cm位 1m以下
布団	組数 無し 袋無し１組 袋無し２組 袋無し３組 袋無し４組 布団袋１個 布団袋２個 布団袋３個
テーブル(椅子セット)	台数 無し ２人用 ３人用 ４人用
カラーＢＯＸ(通常３段型)	個数 無し １個 ２個 ３個 ４個 ５個
衣装ケース	１段型 無し １個 ２個 ３個 ４個 ５個 ６個 ７個 　３段型 無し １個 ２個 ３個 　縦３段型横２列 無し １個 ２個 ３個
チェスト・サイドボード ・ローボード	個数 無し １個 ２個 ３個 奥行き： 奥行30cm程度 奥行40cm程度 奥行50cm程度 　幅　： 幅70cm〜90cm程度 幅90cm〜120cm程度 幅120cm〜150cm程度 幅150cm〜180cm程度 高さ　： 高さ50cm程度 高さ60cm程度 高さ70cm程度
カーペット	枚数： 無し １枚 ２枚 　何畳用 折り畳める２畳用 折り畳める３畳用 折り畳める４.５畳用 折り畳める６畳用 折り畳める８畳用 ロール型２畳用 ロール型３畳用 ロール型４.５畳用 ロール型６畳用 ロール型８畳用 木製フローリング型２畳用 木製フローリング型３畳用 木製フローリング型４.５畳用 木製フローリング型６畳用 木製フローリング型８畳用
パソコン [箱に入れた場合は下記の段ボール箱の数に加算して下さい]	本体　　　　： 無し ブラウン管式モニター一体型 液晶モニター一体型 箱無しミニタワー型本体 箱無しタワー型本体 旧型iMac 液晶型iMac POWER MAC G4 POWER MAC G3 PCI POWER MAC OLD MAC プリンター　： 無し 箱無しインクジェットプリンター 箱無しレーザープリンター 箱無しその他プリンター ディスプレイ： 無し 箱無しディスプレイ(CRT14〜15インチ) 　　　　　 箱無しディスプレイ(CRT17インチ)　　　　　 箱無しディスプレイ(CRT19〜20インチ) 　　　　　 箱無しディスプレイ(CRT21〜22インチ) 箱無しディスプレイ(液晶14〜15インチ) 　　　　　 箱無しディスプレイ(液晶17〜18インチ) 　　　　　 箱無しディスプレイ(液晶19〜22インチ)
メタルワイヤーラック (実際はなるべくばらしてください )	１個目 無し １個 ２個 ３個 　大きさ 幅50〜70cm高さ1〜1.2ｍ 幅50〜70cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅50〜70cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅50〜70cm高さ1.6〜1.8ｍ 幅70〜90cm高さ1〜1.2ｍ 幅70〜90cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅70〜90cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅70〜90cm高さ1.6〜1.8ｍ ２個目 無し １個 ２個 ３個 　大きさ 幅50〜70cm高さ1〜1.2ｍ 幅50〜70cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅50〜70cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅50〜70cm高さ1.6〜1.8ｍ 幅70〜90cm高さ1〜1.2ｍ 幅70〜90cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅70〜90cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅70〜90cm高さ1.6〜1.8ｍ ３個目 無し １個 ２個 ３個 　大きさ 幅50〜70cm高さ1〜1.2ｍ 幅50〜70cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅50〜70cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅50〜70cm高さ1.6〜1.8ｍ 幅70〜90cm高さ1〜1.2ｍ 幅70〜90cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅70〜90cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅70〜90cm高さ1.6〜1.8ｍ
整理ダンス	個数 無し １個 ２個 ３個 　大きさ 幅50〜70cm高さ1〜1.2ｍ 幅50〜70cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅50〜70cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅50〜70cm高さ1.6〜1.8ｍ 幅70〜90cm高さ1〜1.2ｍ 幅70〜90cm高さ1.2〜1.4ｍ 幅70〜90cm高さ1.4〜1.6ｍ 幅70〜90cm高さ1.6〜1.8ｍ
ソファー	個数 無し １人掛け１個 １人掛け２個 １人掛け３個 ２人掛け１個 ２人掛け２個 ３人掛け１個 ３人掛け２個 １人掛け１個、２人掛け１個 １人掛け２個、２人掛け１個 １人掛け３個、２人掛け１個 １人掛け１個、３人掛け１個 １人掛け２個、３人掛け１個 １人掛け３個、３人掛け１個
自転車	台数 無し 折り畳み１台 折り畳み２台 １台 ２台 ３台 原付１台
鏡（姿見）	形　 無し 自立型、幅20cm程度、高さ100-150cm 自立型、幅30cm程度、高さ100-150cm 自立型、幅40cm程度、高さ100-150cm 幅20cm程度、高さ100-150cm 幅30cm程度、高さ100-150cm 幅40cm程度、高さ100-150cm
扇風機	個数 無し １個 ２個 [箱に入れた場合は下記の段ボール箱の数に加算して下さい]
ファンヒーター・ストーブ	台数 無し ガスファンヒーター１台 ガスファンヒーター２台 石油ファンヒーター１台 石油ファンヒーター２台 ガスストーブ１台 ガスストーブ２台 石油ストーブ１台 石油ストーブ２台 [箱に入れた場合は下記の段ボール箱の数に加算して下さい]
ステレオ	個数 無し ラジカセ（小型） ＣＤラジカセ（大型） ラジＭＤ システムステレオ１セット オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）１個 オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）２個 オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）３個 オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）４個 オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）５個 オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）６個 オーディオ(アンプﾟ､デッキなどの数）７個 [箱に入れた場合は下記の段ボール箱の数に加算して下さい]
ビデオデッキ	個数 無し １台 ２台 ３台 [箱に入れた場合は下記の段ボール箱の数に加算して下さい]
段ボール箱【小】 (おおよそミカン箱程度の大きさ)	個数 無し １個 ２個 ３個 ４個 ５個 ６〜１０個 １１〜１５個 １６〜２０個 ２１〜２５個 ２６〜３０個 ３１〜３５個 ３６〜４０個 それ以上 おおよそ４３０Ｘ３００Ｘ３００ミリ程度のおおきさ
段ボール箱【中】 (おおよそミカン箱２個分程度の大きさ)	個数 無し １個 ２個 ３個 ４個 ５個 ６〜１０個 １１〜１５個 １６〜２０個 ２１〜２５個 ２６〜３０個 ３１〜３５個 ３６〜４０個 それ以上 おおよそ５００Ｘ３５０Ｘ３７０ミリ程度のおおきさ
段ボール箱【大】 (おおよそミカン箱３〜４個分程度の大きさ)	個数 無し １個 ２個 ３個 ４個 ５個 ６〜１０個 １１〜１５個 １６〜２０個 ２１〜２５個 ２６〜３０個 ３１〜３５個 ３６〜４０個 それ以上 おおよそ５５０Ｘ４００Ｘ４８０ミリ程度のおおきさ
【炊飯器、ポット他などは段ボール箱に入れた体積で段ボール箱の数に加算して下さい。出来れば箱に入れて下さい。】
お客様同乗（1名だけ乗れます）	助手席に同乗する　 　　　しない
お客様以外のお手伝い	人数 無し １人 ２人 ３人 ４人 それ以上
その他の物　（上記の物でもサイズが特殊、重さが重いなどなるべく具体的に） ご要望・お問い合わせ 廃棄処分をお考えの家電品など
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段ボール箱について 弊社（多くの赤帽さん）では段ボール箱は有料となります 。弊社でもお届けもしますが、ここで紹介する段ボール屋さんでしたらお安く規格品でしたら翌日到着します。 (株)アースダンボール 引越用でしたら「ダンボール(即納)既成品」の所をクリックして500mm以上のサイズをお奨めします。 現在でしたら引越段ボールセットがお得ですし、送料無料です。